[별지 제5호의3서식]

□ 냉·온수기 ․ □ 정수기 설치·관리자 지도점검표

1. 사업장 현황

신고증명 번호		신고일자
신고인		전화번호
다중이용시설 소재지			(전화: )
설치 대수		설치 장소
다중이용시설 종류		관리주체

2. 점검사항 및 결과

구 분	점 검 사 항	점검결과	비 고
가. 신고사항	① 신고사항의 변경여부
나. 설치장소	① 설치금지장소에 설치되었는지 여부 ② 관리방법을 준수하고 있는지 여부
라. 기 타	① 관리대장을 기록유지 및 비치하고 있는지 여부

3. 특기사항

4. 조사자 의견

5. 첨부

년      월      일

점검자  :  소속                 직급           성명            (인)

소속                 직급           성명            (인)

점검표사본 수령자  :  직책

성명            (인)(우편발송일 :         )