■ 고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제35호서식] <개정 2017. 6. 28.>

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[ ]고용보험  [ ]산재보험

[ ]보험료  [ ]보험급여  충당ㆍ반환결정 통지서

문서번호

사업장관리번호

사업장

명  칭

대표자

소 재 지

전화번호

공 사 명

성립일

과납액ㆍ보험급여(충당ㆍ반환해야 할 금액)

연도/분기(월)

보험별

종목

(급여종류)

과납 발생일

(보험급여 지급일)

과납액

(보험급여)

이자금액

합계

충 당 내 용

충당

사업장관리번호

연도/분기(월)

종목

합계

산재보험

임금채권

부담금

석면피해

구제분담금

고용보험

실업급여

고용안정ㆍ직업능력

반 환 내 용

연도/분기(월)

종목

결정일

합계

산재보험

임금채권

부담금

석면피해

구제분담금

고용보험

실업급여

고용안정ㆍ직업능력

반 환 금 지 급 계 좌 번 호

「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행령」 제31조제3항 및 같은 법 시행규칙 제29조

제3항에 따라 위와 같이 알려드립니다.

년      월      일

근로복지공단 ○○지역본부(지사)장	직인

담당부서:                           담당자:                          전화:

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)