[별지 제1호의4서식] <개정 2010.3.19>
혈액원개설허가증 재교부신청서					처리기간
					5일
혈액원	허가번호		허가일
	명칭
	소재지
	대표자	(성명) (생년월일)
재교부사유
「혈액관리법 시행규칙」 제5조의3제3항의 규정에 의하여 혈액원개설허가증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 혈액원개설허가증(훼손된 경우에 한합니다)						수수료
						없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))