[별지 제1호의5서식] <개정 2010.3.19>
□휴업 혈액원 □폐업 신고서 □재개업						처리기간
						즉시
혈액원	허가번호			개설일
	명칭
	소재지
	대표자	성명
		생년월일
	휴업기간		년 월 일부터 년 월 일까지
	폐업일자
	재개업일자
휴·폐업사유
「혈액관리법」 제6조의4제1항과 동법 시행규칙 제5조의5제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
※ 구비서류 혈액원개설허가증(휴·폐업 신고의 경우에 한합니다)							수수료
							없음
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))