[별지 제1호의7서식] <개정 2007.3.6>
헌혈경력 및 검사결과 조회서										처리기간
										즉시
신청 혈액원	명칭
	소재지
	전화번호					팩스번호
	혈액원장 성명
헌혈자	성명
	주민등록번호
「혈액관리법」 제7조 및 동법 시행규칙 제6조제2항에 따라 위 헌혈자의 헌혈경력 및 검사결과의 조회를 신청합니다. 년 월 일 혈액원장 (인) 대한적십자사총재 귀하
조회결과 통보서
1. 과거 헌혈경력조회결과		□유 □무
		최근 헌혈일자 : 년 월 일					최근 헌혈종류 :
2. 과거 헌혈당시 혈액검사결과 및 채혈금지대상자 여부 검사결과		□ 적격 □ 부적격 □ 판정불가
3. 최근 헌혈당시 혈액검사결과 ※ 필요시 제공할 수 있다		ALT	말라리아항체		비예기항체(ABS)			ABO아형			총단백량
「혈액관리법 시행규칙」 제6조제3항에 따라 위 헌혈자의 헌혈경력 및 검사결과 조회내역을 통보합니다. 년 월 일 대한적십자사총재 (인) 혈액원장 귀하
210㎜ × 297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))