■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의9서식] <개정 2011.8.31>
안전성 검사 결과 보고 및 헌혈유보군 해제 요청서
(앞 쪽)
요청 혈액원		혈액원 명칭
		소재지
		작성자 소속 및 성명
		연락처	(전화 ) (팩스 )
헌혈자		성 명			자택전화
		주민등록번호			이동전화
		주 소
안전성 검사 결과
검사항목			검사결과	검사일			해제가능 여부 (※대한적십자사 기재)
HBV		HBsAg
		Anti-HBc
		HBV 핵산증폭검사 (PCR 포함)
HCV		Anti-HCV
		RIBA
		HCV 핵산증폭검사 (PCR 포함)
HIV		Anti-HIV
		Western Blot
		HIV 핵산증폭검사 (PCR 포함)
인체티(T)림프영양성바이러스검사		Anti-HTLV-Ⅰ/Ⅱ
「혈액관리법」 제7조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제3항에 따라 위와 같이 안전성 검사 실시 결과를 보고하고, 헌혈유보군 해제를 요청합니다. 년 월 일 혈 액 원 장 (서명 또는 인) 보건복지부장관 귀하
첨부서류	검사결과 사본							수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
요청서 작성	□	접수	□	검토	□	채혈금지대상자 관리대상 명단에서 제외	□	전산정보 (BIMS)확인
의료기관 혈액원		대한적십자사		대한적십자사		대한적십자사		의료기관 혈액원