■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제1호의10서식] <개정 2011.8.31>
헌혈유보사유 조회 신청서
신청인 (헌혈자)
성 명		주민등록번호
주 소	(전화 )
「혈액관리법 시행령」 제5조의5제1항에 따라 헌혈유보 사유 등의 조회를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대한적십자사총재 귀하
통보기관 :
문서번호 :
헌혈유보사유 안내문
1. 채혈금지 사유	□	과거 헌혈경력 및 검사결과 부적격	( )
□	문진 부적격
[	□	감염병 경력	□	약물 복용력	□	기타	( )	]
□	건강진단 부적격	( )
2. 채혈금지 기간	□	영구	□	일정기간	( 년 월 일까지)
「혈액관리법 시행령」 제5조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조의2제5항에 따라 위 헌혈자의 헌혈유보 사유 조회내용을 통지합니다.
년 월 일
대한적십자사총재 (서명 또는 인)
귀하
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	안내문 통보
신청인		대한적십자사		대한적십자사		대한적십자사
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]