[별지 제4호서식] <개정 2010.3.19>
부적격혈액처리현황
제출기관	명칭
	소재지
	전화번호/팩스번호
부적격혈액처리기간					년 월 일 ～ 년 월 일
혈액제제별 부적격 혈액건수
		전혈		농축 적혈구		신선 동결혈장			농축 혈소판	…	…	계
응고, 오염
혈액선별검사결과 이상
혼탁, 변색, 용혈
채혈금지대상자 채혈
혈액용기의 밀봉 또는 표지 파손
보존기간 경과
기타(사유기재)
계
부적격 혈액 처리현황
		전혈		농축 적혈구		신선 동결혈장			농축 혈소판	…	…	계
폐기
예방접종약 및 진단시약 원료
의학연구 또는 의약품 개발
품질관리시험
계
「혈액관리법」 제8조제2항 및 동법 시행규칙 제11조제2항에 따라 부적격혈액 처리현황을 위와 같이 제출합니다. 년 월 일
			제출기관의 장					인
보건복지부장관 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))