■ 혈액관리법 시행규칙 [별지 제4호의4서식] <개정 2016. 8. 18.>
헌혈자 혈액정보 통보서
혈액원	명칭
	주소
	전화번호/팩스번호			(전화 ) (팩스 )
헌혈자 정보
성명									주민등록번호
주소									혈액형
전화번호	휴대전화: 직장: 자택:
헌혈종류			헌혈일시							헌혈증서번호
헌혈혈액 검사 결과
Anti-HIV 검사							HIV 핵산증폭검사
Anti-HCV 검사							HCV 핵산증폭검사
HBsAg 검사							HBV 핵산증폭검사
간기능검사(ALT)							매독 검사
기타
혈액제제 제조·공급·폐기 현황
혈액제제명		제조일자			공급일자			공급처			폐기일자				폐기사유
※ 자체소비를 위한 공급현황 포함
「혈액관리법」 제8조제2항·제7항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4에 따라 헌혈자의 혈액정보 등을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 혈 액 원 장 (서명 또는 인) 대한적십자사총재 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]