[별지 제9호서식] <개정 2005.1.29>
기관명 수신자 : (경유) 제목 : 특정수혈부작용 발생현황 보고 「혈액관리법」 제10조제1항 및 동법 시행규칙 제13조제2항의 규정에 의하여 다음과 같이 특정수혈부작용 발생현황을 보고합니다.
일련번호	수혈부작용 접수일시 (연․월․일)	부작용종류	의료기관명	발생일시 (연․월․일)	비고
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붙임 : 각 특정수혈부작용에 대하여 별지 제8호서식 사본 1부. 끝. 보고기관의 장 □
기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과-일련번호(시행일자) 접수 처리과명-일련번호(접수일자) 우 주소 /홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) /공무원의 공식 전자우편주소/공개구분
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))