[별지 제10호서식] <개정 2009.1.30>

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헌  혈  증  서

증서번호

성    명 :                     헌혈종류 :

생년월일 :                     성    별 : □남    □여

사랑의 헌혈에 동참하여 생명 나눔을 몸소 실천하신 귀하에게 깊은 존경과 감사의 마음을 담아 이 증서를 드립니다.

헌혈일자 :

혈액원명 :

대한적십자사총재	직인

54mm×86mm(보존용지(1종) 120g/㎡)

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헌혈 증서 활용 안내

1. 수혈받은 사람이 진료비 계산 시 이 증서를 의료기관에 제출하는 경우, 「혈액관리법 시행규칙」 제17조제3항에 따라 진료비의 수혈비용 중 본인부담금액을 공제 받습니다.

2. 「혈액관리법」 제3조제2항에 따라 금전·재산상의 이익 기타 대가적 급부를 주거나 주기로 하고 이 증서를 제공하거나 제공받아서는 아니 되며, 이를 위반한 경우에는 5년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하니 유의하시기 바랍니다.

3. 헌혈하신 혈액이 수혈자에게 사용되지 않기를 원하시는 경우에는 가능한 빠른 시간 내에 혈액원으로 전화연락을 주시기 바랍니다.

4. 이 증서는 재발급이 불가능하니, 보관에 유의하시기  바랍니다.

혈액원 전화번호 :

54mm×86mm(보존용지(1종) 120g/㎡)