[별지 제11호서식]
수혈비용청구서
의료기관	명칭
	소재지				전화번호
무상수혈인원		무상수혈량(ml)	수혈비용		청구금액	헌혈증서매수
혈액관리법시행규칙 제17조제2항의 규정에 의하여 헌혈증서 소지자에 대한 수혈비용을 위와 같이 청구합니다. 첨부 : 1. 헌혈증서 매 2. 수혈자내역서 부 년 월 일 의료기관명 : 청구인 : (서명 또는 인) 대한적십자사총재 귀하
31312-06311일 99.4.13 개정승인				210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))