[별지 제14호서식] <개정 2015.1.12.>
헌혈환급예치금 납부면제 신청서
면제신청금액 : 금 원정(￦ )
헌혈증서번호	헌혈연월일	헌혈자의 성명	부적격혈액이송연월일	부적격사유	비고
헌혈번호
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위 금액을 혈액관리법시행규칙 제19조제1항의 규정에 의하여 다음과 같이 헌현환급예치금의 납부를 면제받고자 신청합니다. 년 월 일 혈액원명 : 신청인 : (서명 또는 인) 대한적십자사총재 귀하
31312-06611일 99.4.13 개정승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))