〔별지 제3호 서식〕

領事機關 通報要請確認書 Date/ Month/ Year Confirmation of Request for Notification to the Consulate
被逮捕者 姓名	擔當警察官 所屬, 階級, 姓名 印
당신은 귀국에서 파견된 영사관원에게 체포된 사실을 통보․요구할 권리 및 대한민국의 법령 내에서 위 영사관원에 편지를 보낼 권리를 가지고 있습니다. You have the rights to demand us to notify an official in the consulate dispatched by your government that you are arrested and to send a letter to the official pursuant to relevant laws of Republic of Korea. 당신이 원하는 항목의 ( )에 ∨표를 한 후, 끝으로 공란에 국명을 기입하고 서명해 주십시오. Choose one between the following alternatives and mark it with ∨ in the parenthesis. Finally write your nationality(country of origin) and sign underneath. 나는 자국 영사관원에 대한 통보를 요청합니다. I request you to notify an official in the consulate of my country that I am arrested. ( ) 나는 통보를 요청하지 않습니다. I do not request you to notify. ( ) ( ) ( ) 국 명 피체포자 서명 Nationality(Country of Origin) Signature

※ 注意 : 1. 국명확인은 여권 또는 외국인 등록 증명서에 의할 것

通    報    書

년   월   일

본직은 다음과 같이 상기의 외국인을 체포한 것을 영사관에 통보하였음

(1)  통보일시

(2)  통보대상 영사기관

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담당경찰관 소속, 계급, 성명, 인

※ 송치서류에 복사본을 편철할 것