■ 원산지표시 위반 신고포상금 지급요령[별지 제2호 서식]

농수산물        [  ]

농수산물 가공품 [  ]  원산지표시 위반 신고포상금 지급신청서

음식점          [  ]

접수번호

접수일

처리일

처리기간

60일

①

지

급

대

상

자

성  명

주민등록번호

구  분

□ 민간인  □ 명예감시원

전화번호

주  소

지급계좌번호

(      은행)

②

지

급

대

상

자

성  명

주민등록번호

구  분

□ 민간인  □ 명예감시원

전화번호

주  소

지급계좌번호

(      은행)

신고내용

일  자

20    .    .    .

유  형

□ 신고   □ 고발

내  용

포상금 배분비율

① (      ) %  : ② (      ) %

다른 법령의 규정에 의한 포상금 청구 또는 수령여부

청구여부

[     ] 있음     (기관명:                    )

[     ] 없음

수령여부

[     ] 있음     (금액:                      )

[     ] 없음

「농수산물의 원산지 표시에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 원산지표시 위반 신고 포상금 지급을 신청합니다.

년     월     일

신청인                     (서명 또는 인)

포상금 지급기관의 장

귀하

구비서류

1. 포상금 배분합의서(포상금 지급대상자가 2인 이상이면서 균등하게 지급하지 아니하는 경우) 1부.

처 리 절 차

신청서 작성 / 제출	□	접수 / 구비서류 및 관련사항 검토	□	포상금 지급

신청인

주무관청

주무관청

210mm×297mm(중질지 60g/㎡(재활용품)