■ 계량에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식]
[ ] [ ] [ ]	계량기 검정 계량기 재검정 수리한 계량기 재검정	신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간 10일
신청인	업체명	성명(대표자)	사업자등록번호
사업장 주소	사업장 전화번호	사업장 팩스번호
공장 주소	공장 전화번호	공장 팩스번호
담당자 성명	담당자 전자우편주소	담당자 이동전화번호
검정 장소
검정 대상 계량기	계량기명	규격	검정 구분	수량	수수료	기물번호
형식승인번호	규격	단가	금액
합계
「계량에 관한 법률」 제23조제3항 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항 및 제2항에 따라 위와 같이 계량기의 ([ ] 검정, [ ] 재검정)을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)	(서명 또는 인)
지방자치단체의 장 검정기관의 장	귀하
첨부서류	1. 수리내용을 증명할 수 있는 서류(법 제25조에 따른 수리한 계량기의 재검정 신청인만 해당합니다) 1부 2. 검정ㆍ재검정 대상 계량기	수수료 「계량에 관한 법률 시행규칙」 제52조에 따라 국가기술표준원장이 고시한 금액
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	검정 실시	□	검정표시 및 봉인
신청인		처리기관: 지방자치단체 또는 검정기관
210 mm × 297 mm(백상지 80 g/㎡)