[별지 제1호서식] <신설 2010.12.31>
원산지증명서 발급신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
신청번호		접수일자			처리기간	구비서류란 참조
①신청구분	[ ]신규발급 [ ]재발급( ) [ ]정정발급( ) [ ] 소급발급(선적후 발급)
②신청인	구 분	[ ]생산자 [ ] 수출자 [ ] 관세사 [ ] 기타 ( )
상호(대표자)	사업자번호
③ 원산지인증수출자	[ ]비해당 [ ]해당 [인증번호 : ]
④적용FTA협정	한- FTA
⑤수출자	상호(대표자)	사업자번호
주소	전화/E-Mail
⑥생산자	상호(대표자)	사업자번호
주소	전화/E-Mail
⑦수입자	상호	대표자
주소(국가)	전화번호
⑧수출물품 내역 및 원산지결정기준
수출신고번호(수리일자)	(yy/mm/dd)	금액(FOB$)
수출신고필증 란 번호	HS	품명ㆍ규격	금액	원산지기준 및 충족여부	부가가치비율 및 비율계산	특혜 기준
완전 생산	역내완전 생산	세번 변경	부가 가치	특정 공정
/				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
/				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
⑨비원산지재료 내역
수출신고필증 란 번호	HS	품명ㆍ규격	금액	원산지	비고
HS별 소계	란 합계
⑩운송수단/선(편)명	[ ]선박 [ ]항공기 [ ]기타 /	⑪적재항(출항일자)	(yy/mm/dd)
⑫목적국/항구	/	⑬포장 기호/개수	/
⑭총중량		⑮송품장 번호/일자	/
⑯원산지증명서 특례	[ ]제3국 송품장 [ ]전 시 [ ]연결 원산지증명서 [ ]개성공업지구 생산물품
위 내용과 틀림이 없음을 확인하오니 원산지증명서를 발급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : 업체명 [대표자명] (서명 또는 인) ○○세관장(○○상공회의소 회장) 귀 하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
구비서류	☞ 신규발급 : 1. 수출신고필증 사본(전산으로 확인가능한 경우 제출을 면제합니다) 또는 이에 갈음하는 서류 2. 송품장 또는 거래계약서, 3. 원산지확인서(생산자와 수출자가 다른 경우로 한정합니다), 4. 원산지소명서 5. 원산지소명서에 기재된 내용을 입증할 수 있는 원산지확인서류(증명서 발급기관이 제출을 요구하는 경우로 한정합니다) 6. 선하증권 사본과 사유서(선적일 30일이후 신청하는 경우로 한정합니다) 7. L/C 사본 등 계약서류(원산지증명서 추가 발급을 신청한 경우로 한정합니다) ☞ 재 발 급 : 1. 사유서 ☞ 정정발급 : 1. 사유서 2. 정정사유 입증자료 3. 원산지증명서 원본 ※ 처리기간 : 1. 현지확인이 필요한 경우 : 10일(공휴일ㆍ토요일 및 근로자의 날을 제외한다) 이내 2. 위 제1호 외의 경우 : 3일(공휴일ㆍ토요일 및 근로자의 날을 제외한다) 이내
원산지증명서 발급신청서작성방법
항목	작성요령	작성예
①신청구분	ㅇ“신규발급”, “재발급”, “정정발급” 또는 소급발급” 중 해당란에 [√] 표시 - 재발급, 정정발급 뒤 괄호 안에는 구 신청번호 기재	ㅇ 신규발급의 경우 [√]신규발급 [ ]재 발 급 [ ]정정발급 [ ]선적후 발급
②신청인	ㅇ“생산자”, “수출자”, “관세사” 또는 “기타” 중 해당란에 [√] 표시 ㅇ 상호(대표자) : 사업자등록증상의 상호, 대표자를 기재 ㅇ 사업자번호 : 사업자등록증상의 사업자번호 기재	ㅇ 수출자가 신청하는 겨우 [ ]생산자 [√]수출자 [ ]관세사 [ ] 기타 모나리자(주) 112-81-66062
③원산지인증수출자	ㅇ “비해당” 또는 “해당”중 해당란에 ☑ 표시 ㅇ 해당되는 경우 원산지인증수출자 인증번호 기재 ㅇ 해당되지 않는 경우에는 미기재	ㅇ 해당되는 경우 [ ] 비해당 [√] 해당 [지정번호 : 010-07-000001]
④적용FTA 협정	ㅇ 수입국가와 체결된 FTA의 명칭을 기재	한-아세안 FTA
⑤수출자	ㅇ 상호(대표자) : 사업자등록증상의 상호, 대표자를 기재	모나리자(주)
	ㅇ 사업자번호 : 사업자등록증상의 사업자번호 기재	112-81-66062
	ㅇ 주소 : 사업자등록증상의 사업장 주소 기재	서울 강남구 논현동 235
	ㅇ 전화/E-Mail : 발급신청 부서(담당자)의 전화번호 및 신청부서 공용(또는 담당자) E-Mail	02-765-4321 trade@monarisa.com
⑥생산자	ㅇ 상호(대표자) : 사업자등록증상의 상호, 대표자를 기재	FTA(주)
	ㅇ 사업자번호 : 사업자등록증상의 사업자번호 기재	112-81-05013
	ㅇ 주소 : 사업자등록증상의 사업장 주소 기재	서울 강남구 논현동 123
	ㅇ 전화/E-Mail : 발급신청 부서(담당자)의 전화번호 및 신청부서 공용(또는 담당자) E-Mail	02-123-4567/trade@FTA.com
⑦수입자	ㅇ 상호 : L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 상호 기재	ABC Corporation
	ㅇ 대표자 : L/C(또는 계약서) 상의 신청자(applicant) 회사의 대표자 기재	JOELLE LAU
	ㅇ 주소 : L/C(또는 계약서) 상의 신청인(applicant) 주소 기재	55 Newton Road #10 Revenue House (Singapore)
	ㅇ 전화번호 : L/C(또는 계약서) 상의 신청인(applicant) 전화번호 기재	65-6337-5996/trade-1@ABC.com
⑧수출물품 내역 및 원산지결정기준	ㅇ 수출신고번호(수리일자) : 수출신고필증상의 항목의 신고번호, 항목의 신고수리일자 기재	010-10-06-12345678(07/03/01)
	ㅇ 금액(FOB$) : 수출신고필증 항목의 총신고가격을 US $로 기재 기재
	ㅇ 수출신고필증 란 번호 : 수출신고필증상의 란 번호 기재 (란번호/총란수)	ㅇ 총 5란 중 3란 품목의 경우 : 3 / 5

※ 수출품목의 개수(수출신고필증상의 란수)가 총 3개 이상인 경우에는 HS, 품명ㆍ규격 및 금액은 기재를 생략할 수 있음	ㅇ HS : 수입당사국 HS 단위 기재	8211.91
	ㅇ 품명ㆍ규격 : 수출신고필증상의 품명ㆍ규격 기재	Table knives having fixed blade
	ㅇ 금액($) : 수출신고필증 항목의 해당 란 신고가격을 신고환율로 환산 미화로 기재
	ㅇ 원산지기준 및 충족여부 : 해당 수출물품의 원산지결정기준 모두 선택	ㅇ 세 번 변경 및 부가가치기준이 동시에 적용되는 경우
			원산지기준 및 충족여부
			완전 생산	역내완전생산	세번 변경	부가 가치	특정 공정
			[ ]	[ ]	[√]	[√]	[ ]
	ㅇ 부가가치비율 및 비율계산 : 부가가치 기준 적용품목에 한하여 적용	ㅇ 부가가치 50%기준인 경우 - 55% ($10,000-$4,500)/$10,000
	ㅇ 특혜기준 : 각각의 FTA 특혜기준에 따라 기재	ㅇ 완전생산의 경우 : WO
⑨비원산지재료 내역 ※ 수출신고필증 란 번호별로 주요수입원재료 3개를 기재	ㅇ 수출신고필증 란 번호 : 수출신고필증상의 란 번호 기재 (란번호/총란수)	ㅇ 총 5란 중 3란 품목의 경우 : 3 / 5
	ㅇ HS : HS 10단위 기재	7220.20-0000
	ㅇ 품명ㆍ규격 : 수입신고필증상의 품명ㆍ규격 기재	Flat-rolled product of stainless steel
	ㅇ 금액($)
	- HS별 소계 : 비원산지 재료별 금액을 기재
	- 란 합계 : 란별 모든 비원산지 재료의 합계 금액을 미화로 기재
	ㅇ 원산지 : 수입산 원재료의 원산지를 기재	일본
	ㅇ 비고 : 참고사항 기재
⑩운송수단 /선(편)명	ㅇ “선박” “항공기” 또는 “기타” 중 해당란에 [√] 표시 ㅇ 선명 또는 편명 기재	[√]선박 [ ]항공기 [ ]기타 KE 571
⑪적재항(출항일자)	ㅇ 수출물품의 적재항(또는 적재예정항), 출항일자(또는 출항예정일) 기재	부산항(06/03/01)
⑫목적국 /항구	ㅇ 수출물품의 최종 목적국 및 항구 기재	ㅇ 싱가포르를 경유하여 베트남 하노이항 으로 수출되는 경우 - 베트남/하노이항
⑬포장기호 /개수	ㅇ 수출물품의 포장기호와 포장개수를 기재(포장박스에 기호를 표기하지 않는 경우 기재 생략)	Q`TY:100EA MR / CT NO.1-10
⑭총중량	ㅇ 수출물품의 총중량 기재	350kg
⑮송품장번호/일자	ㅇ 송품장상의 송품장 일련번호, 일자 기재	MOCI20060301001(07/06/01)
⑯원산지증명서 특례	ㅇ “제3국 송품장”, “전시”, “연결 원산지증명서” 또는 “개성공업지구 생산물품” 중 해당하는 경우 란에 [√] 표시	[√]제3국 송품장 [ ]전 시 [ ]연결 원산지증명서 [ ]개성공업지구 생산물품

수출물품 내역 및 원산지결정기준
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
신청번호
수출신고필증 란 번호	HS	품명ㆍ규격	금액	원산지결정기준						부가가치비율 및 비율계산	특혜 기준
				완전 생산	역내 완전 생산	세번 변경	부가 가치	특정 공정
				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
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				[ ]	[ ]	[ ]	[ ]	[ ]
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210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

비원산지재료 내역
신청번호
수출신고필증 란 번호	HS	품명ㆍ규격		금액			원산지	비고
				HS별 소계	란 합계
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]