■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2015.7.17.>	사회적기업 통합정보시스템(www.seis.or.kr)을 통하여 신청할 수 있습니다.
사회적기업 인증 신청서
※ 첨부서류를 확인하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
관리번호		접수일		처리자 성명		처리기간	60일
신청인	신청기관명	사업자등록번호
대표자의 성명	전화번호: FAX번호:
소재지	유급근로자 수
고용보험관리번호
조직형태	[ ] 「민법」에 따른 법인 [ ] 「민법」에 따른 조합 [ ] 「상법」에 따른 회사 또는 합자조합 [ ] 그 밖에 다른 법률에 따른 법인 또는 비영리단체
주된 목적	[ ] 사회서비스 제공형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제1호) [ ] 일자리 제공형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제2호) [ ] 지역사회 공헌형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제3호) [ ] 혼합형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제4호) [ ] 기타형(「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제2항)
연계기업명 (해당하는 경우에만 작성)		연계기업 지원금 총액 및 내용
재정 지원 사항 (해당하는 경우에만 작성)	지원기관명
지원금 총액
지원사업의 내용
「사회적기업 육성법」 제7조제1항 및 「사회적기업 육성법 시행규칙」 제9조제1항에 따라 위와 같이 사회적기업 인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인(신청기관 대표자)	(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	1. 「사회적기업 육성법」 제8조제1항제1호에 따른 조직형태를 갖추고 있음을 확인할 수 있는 서류 2. 「사회적기업 육성법」 제8조제1항제2호에 따른 유급근로자의 명부 3. 「사회적기업 육성법」 제8조제1항제3호 및 「사회적기업 육성법 시행령」 제9조에 따른 사회적 목적 실현 판단기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 4. 「사회적기업 육성법」 제8조제1항제4호에 따른 이해관계자가 참여하는 의사결정 구조를 갖추고 있음을 확인할 수 있는 서류 5. 「사회적기업 육성법」 제8조제1항제5호 및 「사회적기업 육성법 시행령」 제10조에 따른 영업활동을 통한 수입기준의 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 6. 「사회적기업 육성법」 제8조제1항제6호에 따른 정관이나 규약 등의 사본 각 1부 7. 중앙행정기관이나 지방자치단체로부터 시설비, 창업자금, 운영경비 등을 지원받거나 지원받을 예정인 경우에는 그 지원 사항을 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				경유기관									처리기관
				한국사회적기업진흥원									고용노동부
	신청				▶	접수 (한국사회적기업진흥원)									▶	접수
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						신청서 및 첨부서류 확인 (한국사회적기업진흥원)										인증 심사 (사회적기업 육성전문위원회)
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	통보					결재 (한국사회적기업진흥원장)										결재
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						통지