■ 사회적기업 육성법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.7.17.>
지역사회 공헌형 사회적기업 사실확인서
신청기관명
사업지역	( )시/도 ( )시/군/구
사회적기업의 필요성
일자리 제공	전체 근로자(A)					지역취약계층 근로자(B)						지역취약계층 근로자 비율(B/A)
	명					명						%
사회서비스제공	전체 서비스 수혜자(A)					지역취약계층 수혜자(B)						지역취약계층 수혜자 비율(B/A)
	명					명						%
영업활동을 통한 수입	총 사업비				총 노무비(A)				총 수입(B)				총 수입(B)/총 노무비(A)
	원				원				원				%
지역취약계층 근로자 또는 수혜자	구분	일련 번호	성명			주민등록번호					해당 취약계층 (「사회적기업 육성법 시행령」 제2조 각 호의 구분에 따른 해당 취약계층을 기재)
	근로자
	수혜자
지역사회 공헌 현황	지역의 인적ㆍ물적 자원 활용
	지역주민의 소득ㆍ일자리 증대
지역의 사회 문제해결 분야	해당분야 수입(A)			전체 수입(B)			A/B			해당분야 지출(C)				전체 지출(D)		C/D
							%									%
사회적 목적 추구 조직에 대한 지원 분야	해당분야 수입(A)			전체 수입(B)			A/B			해당분야 지출(C)				전체 지출(D)		C/D
							%									%
「사회적기업 육성법 시행령」 제9조제1항제3호 및 「사회적기업 육성법 시행규칙」 제9조제1항제3호다목에 따라 위 내용이 사실임을 확인하여 제출합니다.
년 월 일
신청기관 대표자								(서명 또는 인)
한국사회적기업진흥원장 귀하
첨부서류	지역취약계층임을 확인할 수 있는 서류														수수료 없음
※ 비고 1. "사회적기업의 필요성"란에는 해당 사업지역에서 사회적기업의 지역사회 공헌이 필요한 이유를 구체적으로 적습니다. 2. "지역취약계층 근로자 또는 수혜자"란의 세부 내역 작성란이 부족한 경우에는 별도로 작성하여 제출하시면 됩니다. 3. "지역사회 공헌 현황"란에는 분야별 실적을 구체적으로 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]