■ 환경보건법 시행규칙 [별지 제2호의5서식] <개정 2016. 7. 27.>
환경유해인자 시험ㆍ검사 기관 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인	기관명
성명(대표자)	생년월일
주소	전화번호
팩스번호
「환경보건법」 제23조의2제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조의4제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국립환경과학원장	귀하
신청인 제출서류	1. 「환경보건법 시행령」 제16조의3제2항 및 별표 3에 따른 기술인력 및 시설 기준을 갖추었음을 증명하는 서류 1부 2. 사업계획서 1부	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서 2. 사업자등록증(신청인이 확인에 동의 하지 않는 경우 신청인이 사본 제출)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토 (심사ㆍ평가)	□	현장심사	□	기안 ㆍ 결재	□	지정서 발급
신청인		처리기관 (국립환경과학원)		처리기관 (국립환경과학원)		처리기관 (국립환경과학원)		처리기관 (국립환경과학원)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]