(별지 제3호서식)

기      관      명

우편번호          /주소                      /전화         /전송       /전자우편

담당부서          /부서장                    /담당

					제2차 건강진단 대상 근로자 명단 통보
		□ 특수건강진단
		□ 일반건강진단

문서번호 :                                        시행일자 :   년   월   일

받    음 :                             대표  귀하

주    소 :

「산업안전보건법 시행규칙」 제198조제3항, 제206조제5항 및 「근로자 건강진단 실시기준」 제5조에 따라

		□ 특수건강진단
		□ 일반건강진단

제2차 건강진단 대상 근로자 명단을 아래와 같이 통보하오니 30일 이내에 건강진단을 실시하여 주시기 바랍니다.

성 명	성 별	연령	근무부서	유해인자명	필요한 검사항목	사 유

○  ○  ○  ○  기  관  장  (인)

※ 지면이 부족한 경우에는 별지로 첨부할 수 있습니다.

210mm×297mm

(일반용지(특급) 70g/㎡)