[별지 제9호서식]
[ ]농약 [ ]농약활용기자재 [ ]원제 제조증명서 발급신청서
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간	7일
신청인 (Applicant)	회사명 (Company Name) (한글) (영문)	사업자(법인) 등록번호
주소 (Address) (한글) (영문)
대표자 성명 (Name of President) (한글) (영문)
제조장 소재지 (Factory) (한글) (영문)
전화번호	휴대전화번호	전자우편 주소
업 종 [ ]제조업 [ ]원제업	영업등록번호 (Registration No.) (한글/영문)
신청내역	품목(제품,원제)명 (Pesticide Name) (한글) (영문)
유효성분의 종류 및 함유량 (Content of Active Ingredients) (한글) (영문)
품목(제품,원제)의 등록여부 [ ]등록되어 있음(등록번호: - - ) [ ]등록되어 있지 않음
수입국가 (Country of Destination) (한글) (영문)
수입업자 정보 (Importer Name, Address, Telephone Number, Facsimilie Number) (한글) (영문)
연간 수출 예정량 (Expected total export quantity in that year) (한글) (영문)
본인의 이-메일, 휴대폰 등을 이용해 신청서 처리와 관련된 정보 제공에 동의하십니까 ?	[ ]예	[ ]아니오
「농약관리법」 제30조제1항 및 「농약의 수출입 승인기준」(농촌진흥청 고시) 제13조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
농촌진흥청장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]