[별지 제2호서식] <개정 2011. 4.28>

제     호

□먹는샘물 □먹는염지하수 유통기한 연장승인서

사업장명 :                       사업자등록번호 :

대 표 자 :                       생  년  월  일 :

소 재 지 :

유통기한 : 제조일로부터     월(년)

승인조건 :

「먹는물관리법」 제36조 및 「먹는샘물등의 기준과 규격 및 표시기준 고시」 제8조제4항에 따라 위와 같이 승인합니다.

년      월      일

시ㆍ도지사              (인)