■ 동물용 의약품등 취급규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2018. 3. 14.>

[ ] 동물용의약품

[ ] 동물용의약외품

수입업

[ ] 신고서

[ ] 변경신고서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

발급ㆍ처리일

처리기간

25일

신고인

영업소의 명칭(법인일 경우 법인 등록번호 :                         )

영업소의 소재지

성명

한자

주민등록번호(외국인등록번호)

등록기준지

주소

수입관리자

성명

면허번호

생년월일

면허 또는 자격의 종류

품목명

겸업여부

변경 내용

항목

신고사항

변경신고사항

사유

「동물용 의약품등 취급규칙」 제15조제1항에 따라 동물용의약품 및 동물용의약외품의 수입업을 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

농림축산검역본부장ㆍ국립수산과학원장  귀하

신고인

제출서류

신고

1. 「약사법」 제5조제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서

2. 「약사법」 제5조제3호에 해당되는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서

3. 별지 제10호서식의 동물용의약품등 수입관리자 승인서 또는 수입관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류

4. 수입 및 품질관리에 필요한 시설ㆍ설비내역서

수수료

30,000원 (변경 신고  5,000원)

변경

신고

1. 신고증

2. 변경사유서 및 그 근거서류

담당공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 약사 면허증(수입관리자가 약사인 경우에 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

수입관리자

주민등록번호 :

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토 (필요시 현장확인)	□	결 재	□	신고증 발급 (변경사항 기재)
신고인		처리기관 : 농림축산검역본부ㆍ국립수산과학원

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]