[별지 제14호서식]

□가족돌봄휴직 □가족돌봄휴가 □가족돌봄 근로시간 단축 신청서
신청인 정보
소속		문화재청 운영지원과				직급		공무직
성 명		심 청 이				생년월일		1980.01.01.
주 소		대전광역시 서구 청사로 1, 101동 101호(○○아파트, 둔산동)
연락처		자택	042)000-0000			휴대전화		010-1234-5678
근속기간 정보
근속정보		입사일				계속근로기간 (휴직 등 개시 예정일 전날 기준)		년 개월 일
휴직신청 대상 정보
대상가족 성명		심 학 규				대상가족 생년월일		1930년 01월 01일
신청사항
가졸돌봄휴직		20 년 월 일부터						( )일간 당해 누적사용일수( )일
		20 년 월 일까지
가족돌봄휴가		20 년 월 일부터						( )일간 당해 누적사용일수( )일
		20 년 월 일까지
가족돌봄 등을 위한 근로시간 단축		20 년 월 일부터						( )일간
		20 년 월 일까지
		1일 근무시간			( ):( )부터			( )시간
					( ):( )까지
돌봄이 필요한 사유		부친께서 동계 빙판길에 낙상사고로 인한 골절로 간병 필요 (가족중 돌봄 사람이 없음)
□「남녀고용평등과 일․ 가정 양립 지원에 관한 법률」 및 동법 시행령 제16조의2 제1항 및 제4항, 제16조의5 제1항의 규정,「문화재청 공무직 등 근로자 인사관리규정」제30조, 제37조, 제37조의6 규정에 의하여 가족돌봄(휴직·휴가·근로시간 단축)을 신청합니다.
년 월 일
신 청 인 :									(서명 또는 인)
	문화재청장			귀하
※ 구비서류 1. 가족관계증명서 1부. 2. 돌봄가족에 대한 진단서 또는 그에 갈음할 서류 1부.