■ 산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
일학습병행자격증 재발급신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽)
관리번호	접수일시
신청인	성명	주민등록번호
전화번호(자택 또는 휴대전화번호 중 하나만 기재)
주소
일학습 병행자격 ※다수 자격 신청 시 모든 종목 기재	자격명	재발급 사유
	[ ]분실 [ ]훼손 [ ]기재사항 변경
	[ ]분실 [ ]훼손 [ ]기재사항 변경
	[ ]분실 [ ]훼손 [ ]기재사항 변경
기재사항 변경	변경항목
변경 전
변경 후
변경 사유
일학습병행자격증 유형 선택 [ ] 수첩형 [ ] 상장형
「산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률」 제31조제4항 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 일학습병행자격증의 재발급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국산업인력공단 귀중
첨부서류	1. 주민등록증 사본 등 신분을 증명할 수 있는 서류 2. 상반신 반명함판 사진 2장(신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 모자를 쓰지 않은 것이어야 합니다) 3. 일학습병행자격증(자격증을 잃어버린 경우는 해당하지 않습니다) 4. 재발급 사유서	수수료
「산업현장 일학습병행 지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조제1항에 따른 수수료
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성 시 유의사항
1. 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. 2. 대리인이 신청할 경우 아래 대리발급 신청 사항을 작성하고, 위 신청과 관련하여 위임받은 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.
대리발급 신청
일학습병행자격증 대리 발급 신청과 관련하여 일학습병행자격 취득자, 귀 기관 또는 제3자에게 피해를 줄 때에는 본인이 책임질 것을 서약합니다.
성명
생년월일
주소
전화번호