■ 산림보호법 시행규칙 [별지 제10호의12서식] <신설 2018. 6. 28.>
[ ] 1종 [ ] 2종 나무병원 등록신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.								(앞쪽)
접수번호					접수일시				처리일				처리기간	15일
법인		명칭								대표자
		등기번호								설립일
		소재지							전화번호			자본금
기술 인력	나무 의사			성 명		자 격 번 호					성 명	자 격 번 호
	수목 치료 기술자			성 명		자 격 번 호					성 명	자 격 번 호
「산림보호법」 제21조의9제1항, 같은 법 시행규칙 제19조의6제1항에 따라 나무병원의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
시ㆍ도지사				귀하
신청인 첨부서류			1. 나무의사 등을 고용하고 있음을 입증하는 서류 2. 나무의사 등의 자격과 실무경력을 증명하는 서류 3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자가 최근 1개월 이내에 평가한 기업진단 보고서 가. 「공인회계사법」에 따라 등록한 공인회계사 또는 회계법인 나. 「세무사법」에 따라 등록한 세무사 또는 세무법인 다. 「중소기업진흥에 관한 법률」에 따라 등록한 경영지도사(「중소기업기본법」에 따른 중소기업의 경우만 해당합니다) 4. 임대차계약서 등 사무실을 갖추었음을 증명하는 서류(건물 등기사항증명서로 확인할 수 없는 경우만 해당합니다)											수수료 없 음
담당 공무원 확인사항			1. 법인 등기사항증명서 2. 건물 등기사항증명서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인					(서명 또는 인)
유 의 사 항
나무병원을 등록하지 않고 수목진료를 하거나 나무병원의 등록증을 다른 자에게 빌려준 자는 「산림보호법」 제54조제4항제6호 및 제7호에 따라 500만원 이하의 벌금, 거짓이나 부정한 방법으로 나무병원을 등록한 자는 「산림보호법」 제54조의2제3호에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	서면심사 (첨부서류 보완)		□	실제확인 (기술인력 및 자본금)	□	등록증 발급
신청인		처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)			처리기관 (시ㆍ도)		처리기관 (시ㆍ도)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]