[별지 제12호서식] <개정 2008.1.7>
고소 고발인진술조서 자수
①성명		②주민등록번호
③주거
④등록기준지
⑤직업		⑥연령	세 . . . 생
검찰청 에서 임의로 아래와 같이 진술한다.
23231-36711일 93. 5. 18 승인		210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)