[별지 제6호서식] <개정 2020. 9. 11.>										(앞쪽)
제 호 후천성면역결핍증 예방관리자증
소속: 직위: 직급: 성명:					◀		20㎜				▶
			▲									복선 적색
			30㎜
			▼
생년월일: 년 월 일생 「후천성면역결핍증 예방법」 제11조에 따라 후천성면역결핍증에 관한 예방과 관리업무에 종사하는 자임을 증명함 년 월 일
		질병관리청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장							□
56㎜ × 80㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒤쪽)

1. 이 증명을 소지한 자가 후천성면역결핍증예방과 관리업무를 수행하려는 때에는 「후천성면역결핍증 예방법」 제11조에 따라 증표를 관계인에게 제시하여야 함.

2. 이 증명서는 다른 사람에게 빌려주거나 양도하지 못함.