[별지 제7호서식] <개정 2008.9.5>	(앞쪽)
후천성면역결핍증 검사확인서 Certificate of HIV Test 검사 연월일 Date of HIV Test 성명 Name in Full 주민등록번호 또는 여권번호 Resident Registration No. or Passport No.
56㎜ × 80㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒤쪽)

「후천성면역결핍증 예방법」 제8조에 따라 혈청학적 검사를 실시하였음을 확인함(검사결과:              )

This is to certify that a serological test has been conducted for in accordance with Article 8 of AIDS Prevention Law. (The result of HIV test is              )

검사기관명 [인]

Republic of Korea