[별지 제1호서식]

□ 검 사 기 관 등록 (변경) 신 청 서 □ 측 정 기 관					처리기간
					등록 45일 변경 30일
신청인	①성 명		②생년월일
신 청 기 관	③기관명			④전화번호
				⑤FAX번호
	⑥주소			⑦기술책임자성명
				⑧기술책임자 생년월일
⑨검사 측정 분야
진단용방사선안전관리규정 제5조제1항 및 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 검사․측정기관 등록(변경) 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 서명 (인) 질 병 관 리 청 장 귀 하
등록신청시 구비서류 1. 안전관리규칙 별표4에 의한 독립검사기관임을 증명하는 서류 1부(검사기관) 2. KS Q 17020에 준하는 품질매뉴얼 및 검사업무 절차서 각 1부(검사기관) 3. 국제공인교정기관인정서 또는 피폭방사선량판독업무자등록증 1부(측정기관) 4. KS Q ISO/IEC 17025에 준하는 품질매뉴얼 및 측정업무 절차서 각 1부(측정기관) 5. 공통사항 가. 별지 제8호 서식의 대표자 서약서 나. 신청기관 일반현황(명칭, 주소, 조직체계 및 주요업무 등) 다. 별표 1에 의한 시설기준의 시설현황 및 도면 1부 라. 별표 1에 의한 기준장비 및 검사장비 보유목록 1부 마. 기술책임자의 자격 증명 서류 1부 바. 별지 제9호 서식에 따른 인력현황 1부 사. 제18조의 규정에 의한 시험방법 1부 아. 별표 3의 비교측정절차서 1부. 등록변경신청시 구비서류 1. 등록증 원본. 2. 변경대비표 및 변경 근거 자료 1부.
기재상 주의사항: 신청인이 법인인 경우에는 대표자의 성명을 기재

210mm × 297mm(신문용지 54g/㎡(재활용품))

(뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 청 인			경 유 기 관	처 리 기 관
				질병관리청
	신 청 서 작 성				접 수
					검 토
	교 부				결 재