■ 산림문화자산 지정 및 실태조사 등에 관한 규정 〔별지 제1호서식〕
(국가[ ], 시ㆍ도[ ]) 산림문화자산 지정[ ], 지정해제[ ] 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
신청인	성명 (기관/단체명)	생년월일
주소	사업자등록번호
소유자와의 관계	전화번호
신청현황	종류		명칭		수량
소재지 (보관장소)
구조 및 규격
연혁
소유자	성명		생년월일
주소
신청목적 또는 신청사유
「산림문화자산 지정 및 실태조사 등에 관한 규정」제3조 및 제4조의 규정에 따라 위와 같이 산림문화자산 지정[ ], 지정해제[ ]를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산림청장, 특별시장 ㆍ 광역시장 ㆍ 도지사 귀하
신청인 제출서류	1. 소유권 또는 사용ㆍ수익권(소유자 동의서)을 증명할 수 있는 서류 1부 2. 지적이 표시된 지형도(축척 1/25,000) 1부 3. 사진(전경 및 근ㆍ원경) 1권 4. 대리인에게 위임한 경우에는 위임장 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인 사항	1. 토지등기부등본 2. 법인등기사항증명서(신청인이 토지의 소유자 또는 법인인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]