[별지 제16호 서식]

[ ] 국내제작 [ ] 수입신차 [ ] 수입중고			건설기계 소규모제작자 기준 유예대상 확인 신청서
접수번호				접수일자						처리기간 10일
신청인	①상호(명칭)									②사업자등록번호
	③대표자									④생년월일
	⑤주소 (전화번호 : )
	⑥사업장소재지 (전화번호 : )
	신청유형 [ ]국내 [ ]수입신차(정식) [ ]수입중고(개별)
대상	건설기계 종류								금회 제작(수입)대수 (누적대수)
	원동기형식 (원동기코드)								원동기제작사(국)
	건설기계 명칭 (형식)								건설기계 제작사(국)
	원동기배기량								최대출력 /회전수
	사용연료								제원관리번호 (형식승인번호)
	차대번호								원동기일련번호
인증내역	인증번호 (인증일자)								건설기계 제작사(국)
	건설기계 명칭 (형식)								원동기형식 (원동기 코드)
	원동기배기량								최대출력 /회전수
	사용연료								제원관리번호 (형식승인번호)
	차대번호								원동기일련번호
「건설기계 원동기 인증 및 검사 방법과 절차 등에 관한 규정」 제○조제○항에 따라 상기 건설기계의
소규모제작자 배출허용기준 유예대상 확인 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
한국환경공단이사장					귀하
첨부서류		제작증 또는 수입신고필증 1부. 원동기 인증서(중고는 생략서) 사본 1부. 독점 판매 대리점을 확인할 수 있는 원제작사 확인서 사본 1부											수수료 없음
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]