[별지 제17호 서식]

확인증발급번호 : 년도네자리-제작사 명칭(개별은 수입사)-건설기계종류-연번

[  ] 국내제작

[  ] 수입신차

[  ] 수입중고

건설기계 소규모제작자 기준 유예대상 확인증

신청인

성명(대표자)

(주)ABCD(홍길동)

주소

전화번호

건설기계

제원 및 현황

건설기계 종류

누적대수

건설기계 명칭

(형식)

건설기계 제작사(국)

건설기계 수입사

차대번호

원동기 제원

원동기형식

(원동기코드)

원동기제작사(국)

원동기 출력

원동기 배기량

원동기일련번호

인증내역

(중고는 개별인증생략서)

인증번호

(인증일자)

건설기계

제작사(국)

건설기계

수입사

원동기제작사

(인증 받은자)

건설기계 명칭

(형식)

원동기형식

(원동기 코드)

원동기배기량

최대출력

/회전수

사용연료

경유

제원관리번호

(형식승인번호)

차대번호

개별만 기재

원동기일련번호

상기 건설기계는「건설기계 원동기 인증 및 검사 방법과 절차 등에 관한 규정」 제00조제0항에 따라 소규모제작자 기준 유예대상임을 확인합니다.

2015년      월      일

한국환경공단이사장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]