■ 노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식]
	( )년도 ( )분기				[ ] 노숙인재활시설 [ ] 노숙인요양시설			이용 현황
〇 시설명:							년 월 일 현재
입소 현황		계				건수
		행정기관 의뢰
		경찰관서 의뢰
		종합지원센터 의뢰
		관련시설 의뢰
		자진 입소
		기타
퇴소 현황		계
		연고자 인도
		시설 입소
		자진 퇴소
		무단 퇴소
		사망
		입원 진료
		기타
분기 말 기준 노숙인 등 현황		성별	남
			여
		건강 상태	장애 없음
			정신질환
			지체장애
			시각장애
			언어장애
			지적장애
			기타
		계
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확인자:									(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]