■ 병역판정검사규정 [별지 제30호서식]
外国学歴に関する事実確認書、証明書の発給同意書 (외국학력에 관한 사실확인서, 증명서 발급 동의서)
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人的事項 (인적사항)	名前 (성명)	旅券(여권)		生年月日(생년월일)
		永住権、居住証明書(영주권, 거주여권)
	住所(주소)			電話番号(전화번호)
	旅券番号(発給地)여권번호(발급지)		永住権、居住証明書番号(영주권, 거주증명서 번호)
参考事項 (참고사항)	学校名(학교명)		学制(학제)
	学校所在地(학교소재지)		専攻学科(전공학과)
	入学年月日(입학일자)		卒業、中退、休学日付(졸업, 중퇴, 휴학일자)
	中退又は休学した理由(중퇴 또는 휴학시는 그 사유)
上記の本人学歴に関して貴国の駐在大韓民国大使館や総領事館の要請がある場合には、本人の在学事実に関する証明書又は確認書を発給してください。これに同意して署名します。 (위 본인의 학력에 관하여 귀국 주재 대한민국 대사관이나 총영사관의 요청이 있을 때에는 본인의 귀교 재학 사실에 관한 증명서나 확인서를 발급하여 주시기 바라며, 이에 동의하고 서명합니다.) 年 月 日 同意者署名(위 동의자 서명)
210mm×297mm[白象紙 80g/㎡]

(裏側)

作成要領

▲ 人的事項(인적사항)

○ 名前(성명）

- 旅券(여권) : 旅券に記載された名前を英語で書いて、その下に(  )して韓国の名前を書いてください。

- 永住権、居住証明書(영주권, 거주증명서) : 永住権取得者や居住証明書を発給された方は永住権・居住証明書上の名前を英語で書いてください。

○ 生年月日(생년월일) :  アラビア数字で書いてください。

○ 住所(주소) :  大韓民国の住所を英語で書いて、その下に(  )して韓国語で書いてください。

○ 電話番号(전화번호) :  大韓民国の自宅の電話番号を書いてください。

○ 旅券番号、発給地(여권번호, 발급지) : 旅券に記載された番号を書いて、旅券の発給を受けた場所を書いてください。

○ 永住権、居住証明書番号(영주권, 거주증명서 번호) : 永住権及び居住証明書の番号を書いてください。

▲ 参考事項(참고사항)

○ 学校名(학교명) : 英語で書いてください。

○ 学制(학제) : 学制を書いてください。

○ 学校所在地(학교소재지) : 学校所在地を郵便で受け取れるように詳しく英語で書いてください。

○ 専攻学科(전공학과) :  専攻学科を英語で書いてください。

○ 入学年月日(입학일자) : アラビア数字で書いてください。

○ 卒業、中退、休学日付(졸업, 중퇴, 휴학일자) : 卒業者は卒業、中退者は中退、休学者は休学した日付を書いてください。

○ 中退又は休学した理由(중퇴 또는 휴학시는 그 사유) : 中退又は休学した場合、その理由を必ず書いてください。

○ 同意者署名(위 동의자 서명) : 必ず自筆で署名し、旅券にした署名と同じく署名してください。

▲ 但し、英語の通用しない国では、その国の実情に合うように作成してください。