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| 법령명 |
국가배상법 시행규칙  |
   |
| 입안유형 |
일부개정 |
법령종류 |
법무부령 |
공포번호 |
제00696호 |
공포일자 |
2010. 2. 25. |
| 시행일자 |
2010. 2. 25. |
소관부처 |
법무부 |
담당부서 |
국가소송과 |
전화번호 |
02-2110-3202 |
개정문
⊙법무부령 제696호
국가배상법 시행규칙 일부개정령을 다음과 같이 공포한다.
2010년 2월 25일
법무부장관 (인)
국가배상법 시행규칙 일부개정령
국가배상법 시행규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.
별지 제8호서식, 별지 제16호서식, 별지 제17호서식, 별지 제18호서식 및 별지 제21호서식부터 별지 제23호서식까지를 각각 별지와 같이 한다.
부칙
이 규칙은 공포한 날부터 시행한다.
[별지 제8호서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃배상신청서 ┃
┠──────────────────────────────────────┨
┃ ○○지구배상심의회 위원장 귀하 ┃
┃ 「국가배상법」 제12조에 따라 아래와 같이 배상신청을 합니다. ┃
┃ 년 월 일 ┃
┠───────┬──────────────────────────────┨
┃신청인 │ 성 명: (인) 주민등록번호: ┃
┃ │ 주 소: 전화번호: ┃
┃ │ 직 업: 피해자와의 관계: ┃
┃ ├──────────────────────────────┨
┃ │ 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함 ┃
┃ │ 위임인 성 명: (인) ┃
┃ │ 대리인 성 명: (인) 주민등록번호: ┃
┃ │ 주 소: 전화번호: ┃
┠───────┼──────────────────────────────┨
┃피해자 │ 성 명: 주민등록번호: ┃
┃ │ 주 소: ┃
┃ │ 직 업: 기왕의 신체상해: ┃
┠───────┼──────────────────────────────┨
┃사고개요 │ 발생일시: ┃
┃(상세한 것은 │ 발생장소: ┃
┃별지에 적음) │ 가해자 소속: 성 명: ┃
┃ │ 사고내용: ┃
┠───────┼──────────────────────────────┨
┃신청액 │ 요양비 원 장례비 원 ┃
┃ │ 휴업배상 원 위자료 원 ┃
┃ │ 장해배상 원 재산손해 원 ┃
┃ │ 유족배상 원 기 타 원 ┃
┃ │ 합 계 원 ┃
┠───────┼──┬──┬────┬───────────────────┨
┃위 사고와 │내역│금액│지급일자│지급자 ┃
┃관련하여 이미 ├──┼──┼────┼───────────────────┨
┃지급받은 금액 │ │ │ │ ┃
┠───────┼──┼──┼────┴───────────────────┨
┃사전지급신청액│내역│금액│사 유 ┃
┃ ├──┼──┼────────────────────────┨
┃ │ │ │ ┃
┠───────┼──┴──┴────────────────────────┨
┃구비서류 │ ┃
┃(뒷면참조) │ ┃
┗━━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210㎜×297㎜(보존용지(2종)70g/㎡)
(뒷 면)
신청서 제출시 참고사항
1. 신청서는 신청인의 주소지ㆍ소재지 또는 배상원인 발생지를 관할하는
지구배상심의회에 제출하여야 합니다.
2. 신청인이 피해자가 아닌 때에는 신청할 권리가 있음을 증명하는 서류를
첨부하여야 합니다.
3. 대리인에 의하여 신청을 하는 때에는 대리인에게 배상신청을 위임하여야
합니다.
4. 신청시 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다.
5. 신청서에는 아래 표에 해당하는 서류와 배상심의회에서 요청이 있는 때에는
추가로 해당서류를 제출하여 주시기 바랍니다.
6. 위의 서류 외에도 손해의 내용을 입증할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을
첨부할 수 있습니다.
┏━┯━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃첨│배상종류 │신청인(대표자) 제출서류 │담당공무원 확인사항 ┃
┃부│ │ │(부동의하는 경우 해당서류 제출) ┃
┃서├──────┼────────────────────────┼────────────────┨
┃류│요양비 │1. 요양비의 내용을 기입한 의사의 증명서 │주민등록등(초)본 ┃
┃ │ │2. 요양 및 이를 가료할 비용의 청구서 및 영수증 │ ┃
┃ │ │등 │ ┃
┃ ├──────┼────────────────────────┼────────────────┨
┃ │휴업배상 │월수입액을 증명하는 │1. 주민등록등(초)본 ┃
┃ │ │관계증명서(시장ㆍ군수ㆍ구청장과 피해자 근무처의 │2. 소득금액증명 ┃
┃ │ │장의 월수입액 증명서) │ ┃
┃ ├──────┼────────────────────────┼────────────────┨
┃ │장해배상 │신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 │1. 주민등록등(초)본 ┃
┃ │ │ │2. 소득금액증명 ┃
┃ ├──────┼────────────────────────┼────────────────┨
┃ │유족배상 및 │사망진단서 │1. 주민등록등(초)본 ┃
┃ │장례비 │ │2. 가족관계증명서 ┃
┃ │ │ │3. 소득금액증명 ┃
┃ ├──────┼────────────────────────┼────────────────┨
┃ │부동산 및 │수리견적서내역서 또는 수리인 영수증과 그 내역서 │1. 주민등록등(초)본 ┃
┃ │동산손해배상│ │2. ┃
┃ │ │ │건물등기부등본ㆍ토지등기부등 ┃
┃ │ │ │본 또는 자동차등록원부등본 ┃
┃ ├──────┼────────────────────────┼────────────────┨
┃ │기타 배상 │손해의 내용을 명백히 하는 서류 │없음 ┃
┠─┴──────┴────────────────────────┴────────────────┨
┃ ┃
┃ 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 ┃
┃행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 담당공무원 확인사항을 ┃
┃확인하는 것에 동의합니다. ┃
┃ ┃
┃신청인(대표자) (서명 또는 인) ┃
┃ ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제16호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃○○지구배상심의회 ┃
┃(전화번호) ┃
┃문서번호 20 . . . ┃
┃수 신 발신 ○○지구배상심의회위원장 [인] ┃
┃ ┃
┃참 조 ┃
┃ ┃
┃제목 [ □요양비 ] 사전지급결정 통보 ┃
┃ ┃
┃ □장례비 ┃
┃ ┃
┃ □수리비 ┃
┃ ┃
┃┌────┬───────────────────────┐ ┃
┃│사건번호│ 배심 년 제 호│ ┃
┃├────┼┬───┬──────────────────┤ ┃
┃│신청인 ││대리인│ │ ┃
┃└────┴┴───┴──────────────────┘ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃1. 위 사건의 요양비 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서등본과 ┃
┃ ┃
┃ 장례비 ┃
┃ ┃
┃ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ 같이 사전지급하기로 결정하였음을 통보합니다. ┃
┃2. 신청인에게는 이미 사전지급결정서 정본을 송부하고 아래 서류를 갖추어 귀 ┃
┃기관에 지급청구하도록 하였으니, 지급청구 시에는 이를 검토하여 ┃
┃법정기간(「국가배상법」 제15조제2항, 같은 법 시행령 제19조제5항 및 ┃
┃제24조 참조) 내에 지급하시고 그 결과를 지체 없이 회보하여 주시기 ┃
┃바랍니다. ┃
┃ ┃
┃아래 ┃
┃ ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ 1) (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비)사전지급청구서 2통 ┃
┃ 2) 사전지급결정서 정본 1통 ┃
┃ 3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본 및 ┃
┃동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ 1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류 ┃
┃ 2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2통 ┃
┃ 3) 신청인 명의의 예금통장 사본 2통 ┃
┃ 4) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2통 ┃
┃ 첨부: 사전지급결정서등본 1통. 끝. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)
[별지 제17호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ □요양비 ┃
┃ □장례비 사전지급결정통지서 ┃
┃ □수리비 ┃
┃(전화번호) ┃
┃문서번호 20 . . . ┃
┃사건번호 배심 년 제 호 ┃
┃성 명 ┃
┃주 소 ┃
┃ ┃
┃ 귀하의 요양비 사전지급신청에 대하여 별첨 사전지급결정서와 같이 결정 ┃
┃ ┃
┃ 장례비 ┃
┃ ┃
┃ 수리비 ┃
┃ ┃
┃ 되었음을 통지하니, 다음 각 호의 서류를 갖추어 배상금지급 해당 행정청인 ┃
┃ 에 사전지급을 청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. ┃
┃1. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ 가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2통 ┃
┃ 나. 사전지급결정서 정본 1통 ┃
┃ 다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본 ┃
┃및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2통 ┃
┃2. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ 가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류 ┃
┃ 나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2통 ┃
┃ 다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2통 ┃
┃ 라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2통 ┃
┃ 첨부: 1. 사전지급결정서 정본 1통 ┃
┃ 2. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 용지 2부. 끝. ┃
┃○○지구배상심의회위원장 [인] ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)
[별지 제18호서식] (앞 면)
□요양비 사전지급청구서
□장례비
□수리비
──────────────
「국가배상법」 제13조제2항에 따라 ○○지구배상심의회에서 사전지급하기로
결정한 아래 사건에 대하여 그 금액의 지급을 청구합니다.
┏━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃사건번호│ 배심 년 제 호 ┃
┠────┼─────────┬──────────────────┨
┃요양비 │원 │계 원 ┃
┠────┼─────────┤ ┃
┃장례비 │원 │ ┃
┠────┼─────────┤ ┃
┃수리비 │원 │ ┃
┠────┼────┬────┼──────────────────┨
┃지급방법│계좌입금│은행명 │ ┃
┃ │ ├────┼──────────────────┨
┃ │ │계좌번호│ ┃
┃ │ ├────┼──────────────────┨
┃ │ │예금주 │ ┃
┃ ├────┼────┴──────────────────┨
┃ │직접지급│지출관으로부터 직접 수령 ┃
┗━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
비 고: 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을
정확히 기입하여 주시기 바랍니다.
첨 부: 1. 신청인이 직접 청구하는 경우
가. (요양비ㆍ장례비ㆍ수리비) 사전지급청구서 2통
나. 사전지급결정서 정본 1통
다. 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본
및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료
각 2통
2. 대리인이 청구하는 경우
가. 제1호 가목 및 나목에 따른 서류
나. 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2통
다. 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2통
라. 신청인 명의의 예금통장 사본 2통
년 월 일
청구인 (서명 또는 인)
전화번호:
귀하
※ 신청인이 2명 이상일 때 또는 신청인이 1명 이상으로서 대리인에게
지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다.
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃사전지급청구위임장 ┃
┃ ┃
┃┌──┬────────────────────────┐ ┃
┃│순위│신청인표시 │ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│1 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계 │ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│2 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계 │ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│3 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│4 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│5 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│6 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃└──┴────────────────────────┘ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 비고 ┃
┃ 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인) ┃
┃ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 ┃
┃위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. ┃
┃ 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 사전지급결정액을 지급청구하도록 ┃
┃위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
[별지 제21호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃배상결정통지서 ┃
┃20 . . . ┃
┃ 사건번호: 배심 년 제 호 ┃
┃ 성 명: ┃
┃ 주 소: ┃
┃ 귀하의 배상신청에 대하여 별첨 배상결정서와 같이 결정되었음을 통지하니 ┃
┃아래 요령에 따라 조치하시기 바랍니다. ┃
┃아 래 ┃
┃ 1. 배상결정에 동의할 경우 ┃
┃ 배상금지급 해당 행정청인 에 다음 서류를 갖추어 배상금지급을 ┃
┃청구(우송 또는 직접 제출)하시기 바랍니다. ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ 1) 동의 및 청구서 2통 ┃
┃ 2) 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본 ┃
┃및 동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ 1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류 ┃
┃ 2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2통 ┃
┃ 3) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2통 ┃
┃ 4) 신청인 명의의 예금통장 사본 2통 ┃
┃ 다. 비고 ┃
┃ 1) 입금받을 은행명ㆍ계좌번호ㆍ예금주 등 필요한 사항을 동의 및 청구서 ┃
┃또는 별지에 적어 제출하시기 바랍니다 ┃
┃ 2) 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 ┃
┃확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 ┃
┃확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 ┃
┃합니다. ┃
┃ 2. 배상결정에 부동의할 경우 ┃
┃ 부동의서 1통을 작성하여 2월 이내에 배상금지급 해당 행정청에 제출하시기 ┃
┃바랍니다. ┃
┃ 첨부: 1. 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 2. 동의 및 청구서 용지 2통 ┃
┃ 3. 부동의서 용지 1통. 끝. ┃
┃배상심의회위원장 [인] ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)
[별지 제22호서식]
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃○○○○배상심의회 ┃
┃(전화번호) ┃
┃ 문서번호 20 . . . ┃
┃ 수 신 발신 배상심의회위원장 [인] ┃
┃ ┃
┃ 참 조 ┃
┃ 제 목 배상결정통보 ┃
┃ ┃
┃┌────┬───────────────┐ ┃
┃│사건번호│배심 년 제 호│ ┃
┃├────┼┬───┬──────────┤ ┃
┃│신청인 ││대리인│ │ ┃
┃└────┴┴───┴──────────┘ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 1. 위 배상신청사건에 대하여 배상결정서등본과 같이 배상결정하였음을 ┃
┃통보합니다. ┃
┃ 2. 신청인에게 이미 배상결정서 정본을 송부하여 그 배상결정에 동의할 때에는 ┃
┃아래 서류를 갖추어 귀 기관에 지급청구(부동의 시는 부동의서 제출)하도록 ┃
┃하였으니 지급청구 시에는 이를 검토하여 법정기간(「국가배상법」 ┃
┃제15조제2항 및 같은 법 시행령 제24조 참조) 내에 지급하도록 하시고, 그 ┃
┃결과(부동의 포함)를 지체 없이 해당 지구배상심의회에 통보하여 주시기 ┃
┃바랍니다. ┃
┃아 래 ┃
┃ 가. 신청인이 직접 청구하는 경우 ┃
┃ 1) 동의 및 청구서 2통 ┃
┃ 2) 배상결정서 정본 1통 ┃
┃ 3) 신청인이 미성년자 등 행위무능력자인 경우: 법정대리인의 신분증 사본 및 ┃
┃동의서, 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 자료 각 2통 ┃
┃ 나. 대리인이 청구하는 경우 ┃
┃ 1) 가목 1) 및 2)에 따른 서류 ┃
┃ 2) 신청인 및 대리인의 신분증 사본 각 2통 ┃
┃ 3) 대리권을 증명하는 위임장 등 대리관계를 소명하는 자료 2통 ┃
┃ 4) 신청인 명의의 예금통장 사본 2통 ┃
┃ 다. 비고 ┃
┃ 신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 ┃
┃확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 ┃
┃확정판결 정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 ┃
┃합니다. ┃
┃ 첨부: 배상결정서등본 1통. 끝. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)
[별지 제23호서식] (앞 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃동의 및 청구서 ┃
┃ 귀하 ┃
┃ 1. 신청인은 아래 사건에 대한 배상결정에 이의가 없습니다. ┃
┃ 2. 신청인은 그 배상결정액을 지급받으려고 합니다. ┃
┃ 3. 그 지급을 받을 때에는 그 사건에 관하여 동일한 내용으로 법원에 ┃
┃제소하지 아니하겠습니다. ┃
┃ ┃
┃┌────┬───────────┬────┬─────────────┐ ┃
┃│사건번호│배심 년 제 호│결정일자│ │ ┃
┃├────┼───────────┴────┴─────────────┤ ┃
┃│결정주문│ │ ┃
┃├────┼──────────────────────────────┤ ┃
┃│신청인 │성 명: │ ┃
┃│ │주민등록번호: │ ┃
┃│ │주 소: │ ┃
┃│ │피해자와의 관계: │ ┃
┃│ │ ※ 신청인이 2명 이상일 때 또는 1명 이상으로서 대리인에게 │ ┃
┃│ │지급청구를 위임할 때에는 뒷면에 적습니다. │ ┃
┃├────┼──────────────────────────────┤ ┃
┃│피해자 │성 명: │ ┃
┃│ │주 소: │ ┃
┃├────┼──────────────────────────────┤ ┃
┃│가해자 │성 명: │ ┃
┃│ │주 소: │ ┃
┃├────┼────┬────┬────────────────────┤ ┃
┃│지급방법│계좌입금│은행명 │ │ ┃
┃│ │ ├────┼────────────────────┤ ┃
┃│ │ │계좌번호│ │ ┃
┃│ │ ├────┼────────────────────┤ ┃
┃│ │ │예금주 │ │ ┃
┃│ ├────┼────┴────────────────────┤ ┃
┃│ │직접지급│지출관으로부터 직접수령 │ ┃
┃├────┼────┴─────────────────────────┤ ┃
┃│첨부서류│1. 3. │ ┃
┃│ │2. 4. │ ┃
┃└────┴──────────────────────────────┘ ┃
┃ ┃
┃ 비고 ┃
┃ ●지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 표시하고 그에 해당하는 빈칸을 정확히 ┃
┃기입하여 주시기 바랍니다. ┃
┃ ●신청인이 동일한 내용으로 손해배상의 소송을 제기하여 배상금지급의 ┃
┃확정판결을 받거나 이에 준하는 화해ㆍ인낙ㆍ조정 등이 있는 경우에는 ┃
┃확정판결정본이나 화해ㆍ인낙ㆍ조정조서 정본 등을 함께 제출하여야 ┃
┃합니다. ┃
┠───────────────────────────────────────┨
┃년 월 일 ┃
┃청구인 (서명 또는 인) ┃
┃ 전화번호 ┃
┃ 귀하 ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
210mm×297mm(보존용지(2종)70g/㎡)
(뒷 면)
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃배상금지급청구위임장 ┃
┃ ┃
┃┌──┬────────────────────────┐ ┃
┃│순위│신청인표시 │ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│1 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계 │ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│2 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계 │ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│3 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│4 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│5 │성 명 (서명 또는 인) 직 업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃├──┼────────────────────────┤ ┃
┃│6 │성 명 (서명 또는 인) 직업 │ ┃
┃│ │주민등록번호 전화번호 │ ┃
┃│ │주 소 피해자와의 관계│ ┃
┃└──┴────────────────────────┘ ┃
┃ ┃
┃ 비고 ┃
┃ 1. 위 신청인 은 미성년자이므로 법정대리인 (서명 또는 인)┃
┃ 2. 위 신청인 은 신청인 에게 배상결정액을 지급청구하도록 ┃
┃위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. ┃
┃ 3. 위 신청인은 대리인 변호사 에게 배상결정액을 지급청구하도록 ┃
┃위임하고 위와 같이 서명 또는 날인합니다. ┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
개정이유
[일부개정]
◇개정이유 및 주요내용
배상신청인 등의 편의를 위하여 첨부서류에서 인감증명서를 제외하고 미성년자 등 행위무능력자가 신청하는 경우에는 법정대리인의 신분증 사본, 동의서 및 가족관계증명서 등 법정대리관계를 소명하는 서류를, 대리인이 신청하는 경우에는 신청인과 대리인의 신분증 사본 및 신청인 명의의 예금통장 사본을 제출하도록 하는 한편, 그 밖에 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하려는 것임
<법무부 제공>