[별지 제1호서식]  <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

(앞면)

제     호

□ 대전광역시지정문화유산

지정서

□ 대전광역시문화유산자료

명   칭

수   량

위를 대전광역시지정문화유산(유형문화유산, 기념물, 민속문화유산, 문화유산자료)로 지정합니다.

년       월       일

대  전  광  역  시  장     □

235mm×290mm(특급)120g/㎡

(뒷면)

소 유 자	주 소	소재지 또는 보관장소	발급 또는 재발급 연월일	기 록 자
( 변 경 사 항)
소 유 자	주 소	소재지 또는 보관장소	변경연월일	기 록 자
※ 주의사항 다음 각 호의 경우에는 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조에 따라 이 지정서를 첨부하여 신고하여야 합니다. 1. 대전광역시지정문화유산의 소유자가 변경되었을 경우 2. 대전광역시지정문화유산의 소유자의 성명 또는 주소가 변경되었을 경우 3. 대전광역시지정문화유산의 소재지 또는 보관장소가 변경되었을 경우

[별지 제2호서식] <개정 2024.10.11.>

시지정문화유산 지정서 부록
지 정 번 호		명 칭				수 량
제 호
번 호	명 칭		재 료	구조ㆍ형식ㆍ형태	규 격	수 량	그 밖의 특징

235mm×290mm(특급)120g/㎡

[별지 제3호서식] <개정 2024.10.11.>

시지정문화유산 지정서 재발급 신청서										처리기간
										30일
문화유산의 명칭				종류			지정번호			수량
소재지 또는 보관장소
보호구역ㆍ보호물
소 유 자		성명				생년월일				직업
		주소	(전화번호 : )
	재발급사유	□ 도난 □ 분실 □ 훼손 □ 그 밖의 사유
	도난ㆍ분실ㆍ훼손 등의 사유 (6하원칙에 따라 구체적으로 기재)
	그 밖의 사항
「대전광역시 문화유산 보호 조례 시행규칙」 제13조제4항에 따라 지정서를 재발급 신청하니 재발급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인(소유자) 성명 : (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
구비서류 : 소유자임을 증명하는 서류											수수료
											없 음
210㎜×297㎜(특급)120g/㎡

[별지 제4호서식] <개정 2024.10.11.>

(     )지 정 서 발 급 대 장

발급 번호	명칭	종류	지정 번호	지 정 연월일	수량	발급 구분	소재지 또는 보관장소	소 유 자		부록	발 급 연월일	발급자 □
								주 소	생년월일
									성 명

268mm×190mm(특급)80g/㎡

[별지 제5호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제6호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제7호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제8호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제9호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제10호서식] <개정 2024.10.11.>

(앞 면)

시 지 정 문 화 유 산 대 장
종 류			지정번호								명칭						지정연월일
재 료			형태 및 구조								규격						연대					작자
소 재 지 또는 보관장소			수 량 (지 정면적 )			소유자		주소				관리자 또는 관리단체		주소				점유자			주소
								성명						성명
																					성명
보호구역	지번		지목						지 적				소유자				관리자					점유자
보 호 물	명칭		수량						소재지				소유자				관리자					점유자
지정사유
연 혁 (유래ㆍ전설ㆍ현황ㆍ특징 등)
연월일											연월일

380mm×268mm(특급)120g/㎡

(뒷 면)

관리상황(지정경위ㆍ현상변경ㆍ보수정비ㆍ변동사항 등)
연월일		연월일

[별지 제11호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제12호서식] <개정 2024.10.11.>

제         호

대전광역시지정문화유산 관리단체 지정서

지정문화유산

지 정 종 류:

문화유산 명칭:

지 정 수 량:

지  정  일:

지정받는 자

단  체  명:

소  재  지:

대  표  자:

위 단체를 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제34조ㆍ제74조 및 「대전광역시 문화유산 보호 조례 시행규칙」제19조에 따라 시지정문화유산 관리단체로 지정합니다.

년        월        일

인

대전광역시장

190mm×268mm인쇄용지120g/㎡

[별지 제13호서식] <개정 2024.10.11.>

시지정문화유산 관리단체 지정서 발급대장
발급번호	관 리 단 체				대 상 문 화 유 산					관리 기간	지정일	발급자
	단체명	주 소	대 표 자		종류 및 지정번호	명 칭	소재지 (보관 장소)	수량/면적 (㎡)	소유자
												발급일
			성명	생년 월일
※ 작성요령 발급번호는 지정일 순으로 적는다. 주소에는 우편번호를 명시한다. 지정일에는 관보의 고시번호와 날짜 등을 병기한다.
297mm×210mm[보존용지(1종) 70g

[별지 제14호서식]  <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

(앞 쪽)

대전광역시 지정문화유산 현상변경 등 허가신청서											처리기간
											30일
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화 : / 휴대전화 : )
대상문화유산	명 칭
	종 류		지정(등록)번호							수량
	소재지(보관장소)
보호구역ㆍ보호물
신 청 사 유
현상변경 등의 부분					현상변경 등의 내용
공사담당자	성 명				기술자ㆍ기능자 수리업자등록번호
	주 소
착공및준공 예정연월일	착 공
	준 공
소요경비	원					재원
그 밖의 사항
위와 같이 「대전광역시 문화유산보호조례」 제25조제1호ㆍ제2호 및 같은 조례 시행규칙 제20조제1호에 따라 현상변경 등 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
※ 구비서류 1. 현상변경 등 행위의 대상이 「건축법」 제11조에 따른 허가대상 건축물일 경우에는 기본설계도서(건축계획서, 배치도, 평면도, 입면도, 단면도), 같은 법 제14조에 따른 신고대상 건축물일 경우에는 건축계획서 2. 현장사진												수 수 료
												없 음
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡ 재활용품)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인						경 유 기 관 (관할 자치구)					처 리 기 관 (대전광역시)
	신청서작성						▶	자치구				▶	문화유산 담당부서
	▲
	통보												▼
								자치구	◀				허 가

[별지 제15호서식]  <개정 2017.3.17., 2024.10.11..>

대전광역시 지정문화유산 탁본ㆍ영인ㆍ촬영 허가신청서							처리기간
							5일
신 청 인	성 명				생년월일
	주 소		(전화번호)
대 상 문 화 유 산	명 칭
	종 별				지 정 번 호
	소 재 지
신 청 사 유
신 청 구 분					수 량
작업예정기간		. . 부터 ( 일간) . . 까지			작업방법
작업하려는 사항
기술 담당자		성 명			생년월일
		주 소
소 요 경 비					재 원
그 밖의 사항
위와 같이 「대전광역시 문화유산보호조례」 제25조제3호 및 같은 조례 시행규칙 제20조제2호에 따라 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
구비서류 : 사업(연구)계획서							수수료
							없 음

190mm×268mm인쇄용지54g/㎡

[별지 제16호서식]  <삭제 2025.8.8.>

[별지 제17호서식]  <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

(앞 쪽)

대전광역시 지정문화유산 허가사항 변경허가신청서							처리기간
							30일
신청인	성 명			생년월일
	주 소	(전화 : /휴대폰 : )
대상문화유산	명 칭
	종 별		지정번호			수 량
	소재지(보관장소)
보호구역ㆍ보호물
당초 허가사항
변 경 사 항
변 경 사 유
착공및준공 예정연월일	착 공
	준 공
그 밖의 사 항
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제25조 및 같은 조례 시행규칙 제20조제4호에 따라 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
※ 구비서류 1. 변경부분이 「건축법」 제11조에 따른 허가대상 건축물일 경우에는 기본설계도서(건축계획서, 배치도, 평면도, 입면도, 단면도), 같은 법 제14조에 따른 신고대상 건축물일 경우에는 건축계획서 2. 현장사진								수수료
								없 음

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신 청 인						경 유 기 관 (관할 자치구)					처 리 기 관 (대전광역시)
	신청서작성						▶	자치구				▶	문화유산 담당부서
	▲
	통보												▼
								자치구	◀				허 가

[별지 제18호서식]  <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정문화유산 또는 보호물ㆍ보호구역의 현상변경 등의 허가서
허가받는 자	성 명
	주 소
대상 문화유산	종 류		지정번호	제 호		명 칭
	소재지
허가 사항	개 요
	위 치	(문화유산 외곽경계로부터의 거리 m)
	내 용
	기 간
허가 조건
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제36조ㆍ제74조 및 「대전광역시 문화유산 보호 조례 시행규칙」 제21조제1호에 따라 위와 같이 허가합니다. 년 월 일 인 대전광역시장
210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

[별지 제19호서식]  <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정문화유산 허가사항 변경허가서
허가받는 자	성 명
	주 소
대상 문화유산	종 류		지정번호	제 호		명 칭
	소재지
허가 사항	개 요
	위 치
	기허가 내용
	변경 허가 내용
	기 간
허가 조건
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제36조ㆍ제74조 및 「대전광역시 문화유산 보호 조례 시행규칙」 제21조제2호에 따라 위와 같이 허가합니다. 년 월 일 인 대전광역시장
210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]

[별지 제20호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제21호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제22호서식] <삭제 2025.8.8.>

[별지 제23호서식] <삭제 2025.8.8.>

[별지 제24호서식] <삭제 2025.8.8.>

[별지 제25호서식] <삭제 2025.8.8.>

[별지 제26호서식] <삭제 2025.8.8.>

[별지 제27호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제28호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제29호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제30호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제31호서식] 삭제 <2017.3.17.>

[별지 제32호서식] <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정문화유산 관리자(선임ㆍ해임)신고서										처리기간
										2일
신 고 인		성 명				생년월일
		주 소	(전화번호 )
문화유산의 명칭				종별			지정번호		수량
소재지 또는 보 관 장 소		(전화번호 )
관 리 자	신	성 명				생년월일
		주 소
	구	성 명				생년월일
		주 소
사 유						(선임ㆍ해임) 연 월 일
그밖의 사항
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제28조제1호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
구비서류 : 없음											수수료
											없 음

190mm×268mm신문용지54g/㎡

[별지 제33호서식] <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정문화유산 소유자 변경신고서														처리기간
														2일
문화유산의 명칭				종별			지 정 번 호						수 량
소재지 또는 보 관 장 소
보 호 구 역 ㆍ보 호 물
소 유 자	신	성 명			생년월일						직 업
		주 소	(전화번호 )
	구	성 명			생년월일							직 업
		주 소	(전화번호 )
변 경 사 유					변경연월일
그 밖의 사 항
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조제1항제2호 및 같은 조례 시행규칙 제28조제2호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
구비서류 : 소유자의 변경사실을 증명하는 서류 (매매계약서 등)															수수료
															없 음

190mm×268mm신문용지54g/㎡

[별지 제34호서식] <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정문화유산 소유자 주소 등ㆍ소재지 등 변경신고서														처리기간
														2일
신 고 인	성 명					생년월일
	주 소		(전화번호 )
문화유산의 명칭				종류		지정번호					수량
소재지 또는 보관장소
보 호 구 역						지목				지적
변 경 사 유							변경연월일
관 리 자	신
	구
그 밖의 사항
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조제1항제3호 및 제4호, 같은 조례 시행규칙 제28조제3호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
구비서류 : 관련사진														수수료
														없 음

190mm×268mm신문용지54g/㎡

[별지 제35호서식] <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

□관외반출 대전광역시지정문화유산 신고서 □재 반 입											처리기간
											즉 시
신 고 인	성 명			생년월일
	주 소	(전화번호 )
문화유산 명칭		종별				지정 번호				수량
반출허가 내 용	문서번호				허가연월일
	허가조건
반 출 ㆍ입 연 월 일	반 출				반 입
반 출 입 담 당 자	성 명				생년월일
	주 소	(전화번호 )
보관장소	반출전
	반입후
문화유산 현황
그밖의 사항
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조제1항제5호 및 같은 조례 시행규칙 제28조제4호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
구비서류 : 없음													수수료
													없 음

190mm×268mm신문용지54g/㎡

[별지 제36호서식] <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정(문화유산ㆍ보호물ㆍ보호구역) (멸실ㆍ유실ㆍ도난ㆍ훼손) 신고서								처리기간
								2일
신 고 인		성 명		생년월일
		주 소	(전화번호 )
문화유산의 명 칭					지정종별 및 번호		제 호
소재지 또는 보관장소						수량
보호물ㆍ보호구역 명칭
신고내용	사 고 연 월 일
	사 고 내 용
	사 고 경 위
	조 치 내 용
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조제1항제6호 및 같은 조례 시행규칙 제28조제5호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
※ 구비서류 : 관련사진									수수료
									없 음

190mm×268mm신문용지54g/㎡

[별지 제37호서식] <개정 2017.3.17., 2024.10.11.>

대전광역시 지정문화유산 현상변경 등(□착수ㆍ□완료)신고서										처리기간
										1일
신 고 인	성 명				생년월일
	주 소	(전화번호 )
대상문화유산	명 칭			종 별			지 정 번 호
	소재지(보관장소)
보호구역ㆍ보호물
공 사 내 용	명 칭
	내 용
착공연월일				준공(예정)연월일
허가,명령연월일				허가, 명령의 내용
공 사 담 당 자				공 사 금 액
그 밖의 사항
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」 제29조제1항제7호 및 같은 조례 시행규칙 제28조제6호에 따라 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시장 귀하
※ 구비서류 : 완료 신고의 경우에만 해당됩니다. 1. 공사실시 시방서(16절지) 1부 2. 공사감독관 실시상황 보고서 1부 3. 사진 및 준공도면 1부										수수료
										없 음

190mm×268mm신문용지54g/㎡

[별지 제38호서식] <개정 2024.10.11.>

(앞쪽)

제 호 문화유산조사원 신분증
	사 진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내에 촬영한 것)
	성 명 대전광역시
60㎜×90㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)

문화유산조사원 신분증

소속/직급:

성     명:

생년월일:

위 사람은 문화유산조사원임을 증명합니다.

년     월    일

대전광역시장	직인

1. 이 증은 앞면에 기재된 사람에게만 유효합니다.

2. 이 증은 앞면에 적힌 신분에 변경이 있으면 즉시 반환하여야 합니다.

3. 이 증을 분실한 경우에는 즉시 신고하여야 합니다.

4. 이 증을 습득한 경우에는 가까운 우체통에 넣어 주십시오.

■ [별지 제39호서식] <신설 2020.10.23., 2024.10.11.>
대전광역시 문화유산 지정 신청서
문화유산 구분	신청종류 (유형, 기념물, 민속문화유산, 문화유산자료)
	유형/종목
대 상 문화유산 현황	명칭	한글		한자
		영문
	시대 / 연대
	소재지
	구조/형식/형태
	재료 / 품질
	수량/규모/크기	해당 문화유산
		보호구역
		보호물
	현재용도/기능
	소유자(단체)	성명(명칭)		전화번호
		주소
	연혁/유래/특징
관리단체(안)	단체명			대표자
	선정사유
위와 같이 「대전광역시 문화유산 보호 조례」제14조, 제19조 및 같은 조례 시행규칙 제11조제1항에 따라 지정에 관한 자료를 제출합니다.
			년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
대전광역시장 귀하
첨부서류
1. 문화유산 종별ㆍ명칭ㆍ수량ㆍ소재지 또는 보관장소 2. 문화유산의 소유자ㆍ보유자ㆍ점유자 또는 관리자의 성명 및 주소 3. 문화유산의 소재지 또는 보관장소의 소유자ㆍ점유자 또는 관리자의 성명 및 주소(보호구역 또는 보호물을 지정할 필요가 있는 경우에는 그 구역 또는 보호물의 수량과 소유자ㆍ점유자 또는 관리자의 성명 및 주소) 4. 문화유산의 작자ㆍ유래 및 전설 5. 현상에 관한 설명 6. 문화유산의 재료ㆍ품질ㆍ구조ㆍ형식ㆍ크기 및 형태 7. 문화유산의 사진ㆍ도면ㆍ녹음물 및 기록물 8. 문화유산의 보호ㆍ관리에 필요한 제한 또는 금지에 관한 사항 9. 그 밖에 지정에 필요한 사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

[별지 제40호서식]<삭제 2025.8.8.>

[별지 제41호서식]<삭제 2025.8.8.>

[별지 제42호서식]<삭제 2025.8.8.>