【별지】

진단 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자	처리기간	30일
기 업 명		대 표 자
법인등록번호		생년월일	년 월 일
사업자등록번호		설립일자	년 월 일
소 재 지 (□본사□공장)		전화/팩스번호	( ) - ( ) -
주생산품목		홈페이지
매 출 액	백만원	종업원수	명
담 당 자	성명: 직위: 전 화: ( ) - E-mail: 휴대폰: - -
기업 애로분야	※ 해당하는 기업 애로 분야에 표시(√)하고, 기업현황 및 기술․경영 애로사항을 기재하여 주시기 바랍니다.
□	자금	□	보증	□	R&D/정보화	□	국내외 마케팅
□	기술경영지원	□	인력/연수	□	사업전환/M&A	□	기타
표준산업분류번호		기 진단 여부	(○, ×)	투입일수	MD
진단관리번호		담당부서		담당자
기재내용이 사실과 다름이 없음을 확인하며, 중소기업 사전부실예방지원(진단)을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 주관기관장 및 지원기관장 귀하
온라인 재무제표 제출 안내 : 귀 사의 최근 3년간 재무제표(국세청 홈텍스신고분)를 제출하여 주시기 바랍니다. - 온라인 제출 사이트 : http://www.sbcfind.co.kr - 문의 : 02)3279-6500 이메일 : find@kedkorea.com
첨부서류	1. 기업현황 및 기술·경영 애로사항 2. 신청기업 자가진단표 3. 기업(신용)정보의 수집·이용·제공 및 활용 동의서 4. 개인(신용)정보의 수집·이용·제공․조회 동의서	수수료 없음
주관기관 직원 확인사항	1. 사업자등록증명 2. 법인등기사항증명서 3. 국세납세증명서 4. 지방세납세증명서 5. 공장등록증명서 6. 특허등록원부 7. 실용신안등록원부 8. 디자인등록원부 9. 상표등록원부 10. 벤처기업확인서 11. 메인비즈확인서 12. 이노비즈확인서 * 5~12번은 필요시 확인
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 진단기관 또는 지원기관의 담당직원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	사전부실예방지원 (진단)	□	진단결과 회신
신 청 인 (신청자격이 되는 자)		주관기관		주관기관 (진단전문가)		주관기관
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]