■ 별지 제1호 서식

공용차량 자동차보험 자기부담금 지원 신청서
신청자	성명		생년월일
	소속		직급
	집주소		연락처
운전자 관련사항	본인		상대방
	차량번호		차량번호
	운전자 성명		운전자 성명
	생년월일 및 연락처		생년월일 및 연락처
	보험회사명		보험회사명
사고 관련사항	사고일시
	사고내용 (사고발생상황 및 원인)
	사고피해내용	※ 물적사고 내용(인적사고 발생시, 피해 내용 및 피해자 성명, 생년월일, 연락처 등)
	조치사항
	차량수리처 및 연락처
	기타사항
[첨부서류] 1. 사고차량 사진 1부
「대전광역시 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 공용차량 자동차보험 자기부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 대전광역시장 귀하