[별지 제1호서식]

대전광역시 예비사회적기업 지정 신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [  ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.

접수 번호

접수일

처리일

처리 기간

60일

① 신청기관

상호 또는 명칭

대표자

(남, 여)

연락처

사업자등록번호

주소

② 조직 형태

□ 「민법」에 따른 법인  □ 「민법」에 따른 조합  □ 「상법」에 따른 회사

□ 「상법」에 따른 합자회사  □ 그 밖에 다른 법령에 따른 법인 또는 비영리민간단체 등

③ 지정 유형

□ 사회서비스 제공형    □ 일자리 제공형    □ 지역사회 공헌형

□ 혼합형    □ 그 밖의 유형

④ 전체 유급

근로자 수(A)

명

취약계층 근로자 수(B)

명

취약계층 고용비율(B/A)

%

⑤ 주된 사업 내용

⑥ 업종

⑦ 사업 분야

□ 교육 □ 보건 □ 사회복지 □ 환경 □ 문화ㆍ예술 □ 보육 □ 산림 보전 및 관리

□ 가사ㆍ간병 □ 문화재 보존 또는 활용 관련 서비스 □ 청소 등 사업시설관리

□ 고용서비스 □ 제조 □ 유통 □ 그 밖의 분야

「대전광역시 사회적경제 육성 및 지원 조례」 제31조 및 같은 조례 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 대전광역시 예비사회적기업 지정을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

대전광역시장 귀하

첨부서류
신청인 제출 서류	조직형태를 확인할 수 있는 서류 1부. 유급 근로자 명부 1부. 사회적 목적 실현 판단기준 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 1부. 이해관계자 참여 등 의사결정구조를 확인할 수 있는 서류 1부. 영업활동을 통한 수입 기준 충족 여부를 확인할 수 있는 서류 1부. 정관 또는 규약 등 사본 각 1부.	수수료 없음

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)