【별지 제1호서식】

세입징수포상금 지급신청서

○ ○ 과장 (인)

(단위 : 원)

구 분		건 수	금 액			포 상 금
			합 계	본 세	가 산 금
합 계
과년도 체납액 징 수	소 계
	1년경과
	2년경과
	3년경과
숨 은 세 원 발 굴	소 계
	미 등 기
	탈루ㆍ은닉세 원
	무단점용
창의적인 제안 또는 제도개선	세정발전
	세입증대

※ 첨부 : 1. 시의 세입징수포상금지급심의회 의결서 사본 1부.

2. 창의적인 제안 또는 제도개선의 경우 구체적인 진술서 및 증빙자료 1부.