[별지1호]

이동약자를 위한 경사로 설치 신청서(동의서)

신 청 인 (동 의 인)	성 명			생년월일
	주 소 (연락처)
시 설 주	성 명			생년월일
	주 소 (연락처)
경사로 설치 시설	시설위치			설치예정일
	건물용도			경사로 종류	□ 이동식 □ 고정식
	설치장소	※ 현장사진 첨부
유의사항	시설주(건물・토지 소유주)가 위 사업으로 사업장에 경사로가 설치됨을 동의함.					□ 동의
	경사로 설치 지원 후 일체 관리 및 민원 사항 등 책임은 신청인에게 있음.					□ 동의
지 원 금 신청내역	신청금액		금 원
	입금 계좌번호		(예금주: )
	은 행 명
「천안시 이동약자를 위한 경사로 설치 지원 조례」 제6조제1항에 따라 위와 같이 경사로 설치 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 : (서명 또는 인) 천안시장 귀하
첨부서류 1. 입금계좌 통장사본 1부. 2. 경사로 견적서 및 설계도 각 1부. 3. 설치장소 현장사진 1부
개인정보 수집·이용 동의서 「개인정보 보호법」 제15조에 따라 다음과 같이 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 한다)를 수집·이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. ※ 신청인은 정보주체로서 개인정보의 삭제ㆍ정지 요구와 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 지원이 불가능함을 알려드립니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자: 천안시장 나. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 이동약자를 위한 경사로 설치비용 지원 다. 개인정보의 수집ㆍ이용 항목: 신청서 기재사항(성명, 주소, 생년월일, 연락처, 계좌번호 등) 라. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 이동약자를 위한 경사로 설치비용 지원 기간 위 내용을 확인하였습니다. 신청인: (서명 또는 인)