■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <신설 2015.12.31.>
장기요양기관 입소·이용신청서([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지)
※［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	7일이내
신청인	성명		생년월일		수급자와의 관계
주소
전화번호	(휴대전화: )
수급자	성명		주민등록번호
장기요양 등급		장기요양인정번호
주소
전화번호	(휴대전화: )
입소·이용 희망 장기요양기관
구분	[ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제13조에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 자 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인)
○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장	귀하
신청인 제출서류	장기요양인정서 사본	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 등·초본 2.「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료보호증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하거나 확인이 되지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 확인	□	장기요양기관에 의뢰서 송부	□	통지
신청인		처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구)		처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구)		신청인
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]