■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2017. 12. 28.>

장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

①

수급자

수급자 성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

②

계약

당사자

장기요양기관명

장기요양기관기호

계약자 성명

수급자와의 관계

전화번호(휴대전화번호)

계 약 일

급여개시일

계약기간

~

③ 급여 계약 내용	급여 종류
	월	일	이용시간	급여 비용	횟수/월	금액/월	요양보호사/간호사
							성명	자격/면허번호	수급자와의 관계
		~	~
		~	~
	합계		(원)

④

급여

제공

계획

목표

장기요양

필요영역

장기요양

세부목표

장기요양

필요내용

세부 제공내용

횟수

시간

작성자

급여제공계획서 적용기간

~

⑤

복지용구

계약 내용

품목명

제품 코드

급여방식

계약일(또는 기간)

금액

구입

대여

합계

(원)

⑥

비 급 여

계약 내용

항목

기간

단가/일

개수, 일수 또는 횟수/월

금액

합계

(원)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

년    월    일

장기요양기관의 장(대표자)                     (서명 또는 인)

담당자:                  연락처:                       전자우편주소:

국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

- 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

- 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다.

- 월: 전체 계약기간 중 서비스 제공월을 적습니다.

- 일: 해당 월의 서비스 제공일을 적습니다. 서비스 이용시간과 서비스제공 요양보호사(간호사)가 동일한 경우에는 한 줄에 기록합니다.

- 이용시간: 서비스 제공 시작시간과 종료시간을 24시간 단위로 적습니다(예 : 18:00 ∼ 20:00).

- 급여비용: 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다.

- 횟수/월: 해당 급여비용의 월 제공횟수를 적습니다.

- 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.

- 요양보호사/간호사: 급여를 제공한 요양보호사/간호사의 성명과 자격/면허번호를 적습니다. 2명이 방문한 경우에는 2명을 모두 적습니다.("수급자와의 관계"에는 수급자의 배우자, 수급자의 직계혈족 및 형제자매, 수급자의 직계혈족의 배우자, 수급자의 배우자의 직계혈족 및 수급자의 배우자의 형제자매에 해당하는 요양보호사가 방문요양 및 방문목욕 급여를 제공하는 경우에만 그 관계를 적습니다)

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.

④ 급여제공계획

- 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고, 수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다.

- 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다.

- 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 영역과 급여제공에 필요한 영역을 적습니다.

- 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다.

- 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다.

- 세부 제공내용: 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움)

- 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다.

- 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다.

- 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다.

⑤ 복지용구 계약내용

- 품목명: 해당 제품의 품목명을 적습니다.

- 제품 코드: 복지용구 고시에 명시되어 있는 제품 코드를 적습니다.

- 급여방식: 해당 제품의 구입 또는 대여 여부를 구분하여 건수를 적습니다.

- 계약일(또는 기간): 구입인 경우 계약일(또는 기간)을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다.

- 금액: 품목별 계약일(계약기간)에 해당하는 총 급여비용을 적습니다.

- 합계: 품목별 계약기간 동안 발생하는 총 금액의 합계를 적습니다.

⑥ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

- 기간: 해당 비급여 항목에 대한 제공기간을 적습니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

- 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.

- 금액, 합계: 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.

⑥유의사항

1. 급여종류별로 각각의 장기요양급여 계약통보서를 작성합니다.

2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.