■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2017. 12. 28.>

장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

①

수급자

성명

생년월일

장기요양등급

장기요양인정번호

②

계약

당사자

장기요양기관명

장기요양기관기호

계약자 성명

수급자와의 관계

전화번호(휴대전화번호)

계 약 일

급여개시일

계약기간                   ~

③ 급여 계약 내용	급여 종류
	월	서비스 분류	급여비용	횟수/월	금액/월
	합계		(원)

④

급여

제공

계획

목표

장기요양

필요영역

장기요양

세부목표

장기요양

필요내용

세부 제공내용

횟수

시간

작성자

급여제공계획서 적용기간

~

⑤

비 급 여

계약 내용

항목

기간

단가/일

개수, 일수 또는 횟수/월

금액

합계

(원)

「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다.

년    월    일

장기요양기관의 장(대표자)                     (서명 또는 인)

담당자:                  연락처:                       전자우편주소:

국민건강보험공단 이사장 귀하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다.

② 계약당사자

- 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다.

- 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다.

- 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다.

- 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다.

- 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다.

③ 급여계약내용

- 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여를 종류별로 작성합니다.

- 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다.

- 서비스 분류: 서비스 제공내용(시간 등)별 급여비용 분류를 적습니다.

- 급여비용 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다.

- 횟수/월: 급여비용별 월 총 횟수를 적습니다.

- 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다.

- 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다.

④ 급여제공계획(주ㆍ야간보호의 경우에만 작성합니다.)

- 급여제공계획은 급여개시 전 수급자의 기능상태와 욕구 및 표준장기요양이용계획서를 반영하여 작성(재작성)하고, 수급자(보호자)에게 설명한 후 동의를 받아 공단으로 통보하여야 합니다.

- 목표: 장기요양급여 제공으로 얻고자 하는 종합적인 효과를 적습니다.

- 장기요양 필요영역: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요영역과 급여제공에 필요한 영역 및 프로그램 등을 적습니다.

- 장기요양 세부목표: 세부 제공내용으로 얻고자 하는 수급자의 기능상태 향상 또는 욕구해결 등의 효과를 적습니다

- 장기요양 필요내용: 표준장기요양이용계획서의 장기요양 필요내용 또는 제공할 급여내용을 적습니다.

- 세부 제공내용 : 급여내용의 세부적인 내용을 적습니다.(예시: 옷 갈아입기 도움 → 옷 준비와 상의 단추 채우기 도움)

- 횟수/시간: 세부 제공내용의 일간(주간, 월간, 수시 등) 제공 횟수와 급여를 제공하는 데 소요되는 시간을 적습니다.

- 작성자: 급여제공계획 작성자의 직종과 성명을 적습니다.

- 급여제공계획서 적용기간: 해당 급여제공계획서에 따라 급여를 제공하는 기간을 적습니다.

⑤ 비급여 계약내용

- 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다.

- 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다.

- 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다.

(예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성)

- 개수, 일수 또는 횟수/월: 비급여 항목별 개수, 일수 또는 횟수를 적습니다.

- 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다.

유의사항

1. 급여종류별로 각각의 계약통보서를 작성합니다.

2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다.