■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2011.3.23>

(앞 쪽)

제      호

[ ]먹는샘물 [ ]먹는염지하수

유통전문판매업 신고증명서

1. 상호:

2. 대표자 성명:                           (생년월일:                   )

3. 소재지

가. 사무실:                             (전화번호:                   )

나. 보관시설:

4. 제조자

제조업체명	제조공장소재지	원수의 종류	샘물ㆍ염지하수의 개발허가 유효기간
			샘물: 염지하수:

5. 제품명:

「먹는물관리법」 제21조제4항 본문 및 같은 법 시행규칙 제10조제8항에 따라 위와 같이 증명합니다.

년           월          일

시 ㆍ 도지사	직인

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
<변경사항>
연월일	내용		확인
<행정처분사항>
연월일		내용		확인