■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2017. 12. 28.>
가족요양비 지급 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	30일
① 신청인 (본인)	성명	장기요양인정번호
주소(실제 거주지)
전화번호 (휴대전화번호: )
② 대리인	성명	주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) 2. 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
③ 보호자	※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략
성명	신청인과의 관계	전화번호
④ 신청 사유	[ ] 도서ㆍ벽지
[ ] 천재지변
[ ] 신체ㆍ정신ㆍ성격 등	[ ] 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자로서 감염의 위험성이 있는 자
[ ] 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인 중 같은 법 시행령 별표 1에 따른 정신장애인
[ ] 신체적 변형 등의 사유로 대인과의 접촉을 기피하는 자
⑤ 요양 제공자	성명	신청인과의 관계		전화번호
주소(실제 거주지)		주민등록번호
⑥ 지급 계좌	금융기관명	계좌번호	예금주(수급자)
⑦ 급여종류 변경신청 [ ]	※ 신청사유
⑧ 지급알림 SMS 수신동의 □	□신청인 □보호자 □대리인
「노인장기요양보험법」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 가족요양비를 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 신청 사유가 신체ㆍ정신ㆍ성격 등에 해당하는 경우 감염병, 정신장애인, 신체적 변형 등을 증명할 수 있는 서류(진단서 등) 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 「노인장기요양보험법 시행규칙」별지 제9호서식에 따른 대리인 지정서 1부					수수료 없음
담당 직원 확인사항	장애인등록증(신청사유가 정신장애인인 경우에만 해당됩니다)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인)
작성방법
① 가족요양비를 받으려는 신청인의 성명, 장기요양인정번호, 주소(실제 거주지), 전화번호를 적습니다. ② 대리인의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호를 적고 해당하는 유형에 "○" 표시를 합니다. 1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 : 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ③ 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ④ 신청인이 해당되는 가족요양비 신청사유에 √표시를 합니다. 또한, 신체ㆍ정신ㆍ성격 등의 경우 그 구체적인 사유에 다시 √표시를 하고, 진단서 등 관련 증빙서류를 함께 제출합니다. ⑤ 요양제공자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호, 주소(실제 거주지), 주민등록번호를 적습니다. ※ 요양제공자가 실제로 요양을 제공하는지를 파악하기 위하여, 제공자의 실제 거주지 및 출입국기록 등을 확인하는 데 주민등록번호가 이용될 수 있습니다. ⑥ 수급자(신청인) 계좌의 금융기관명, 계좌번호를 적습니다. ※ 가족요양비는 반드시 수급자의 계좌번호를 적어야 하며, 수급자가 아닌 가족이나 대리인의 계좌번호일 경우 지급되지 않음을 알려드립니다. ⑦ 장기요양급여의 종류를 가족요양비로 변경하여 신청하는 경우 √표시를 하고 신청한 사유를 간략히 적습니다. ⑧ 지급알림 SMS 수신 동의하는 경우 □에 √표시를 하고 □신청인, □보호자□대리인 중 SMS를 수신할 사람을 선택합니다.
유의사항
1. 가족요양비 수급자로 인정받은 자는 다른 장기요양급여(재가급여, 시설급여, 특례요양비, 요양병원간병비)를 받을 수 없습니다. 다만, 재가급여 중 기타재가급여(복지용구)는 받을 수 있습니다. 2. 가족요양비 수급자로 인정받은 자가 다른 장기요양급여를 이용하려면 공단에 급여종류 변경신청을 해야 합니다. 변경신청 없이 다른 장기요양급여를 이용한 경우 그 비용은 본인이 전액 부담합니다. 3. 요양제공자가 실제로 요양을 제공하기 어려운 경우에는 요양제공자 변경신청서를 공단에 제출하여야 합니다.
처 리 절 차
지급신청서 제출		□	접수 및 지급요건 확인 (장기요양인정서 발급)	□	가족요양비 지급
신청인			처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)