■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2013.6.10>
장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 14일
수급자	① 성명	② 생년월일
③ 주소	④ 전화번호
⑤ 신청사유	[ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우	⑥ 장기요양인정번호
[ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우
대리인	⑦ 성명		⑧ 주민등록번호
⑨ 유형	1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: )
2. 사회복지전담공무원	3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자
⑩ 주소
⑪ 전화번호 (휴대전화)	E-mail
「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다.
	년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단이사장	귀하
신청(신고)인 제출서류	1. 동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 2. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인(대리인)			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
① ∼ ④: 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 수급자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 수급자가 장기요양인정신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받으려는 해당 신청사유에 √표 합니다. ⑥: 장기요양인정번호를 적습니다. ⑦ㆍ⑧: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ※ 해당하는 경우에만 적습니다. ⑨: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑩ㆍ⑪: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다.
처 리 절 차
신청서 제출	□	접수 및 인정요건 확인 (장기요양인정서 재발급)	□	신청서 제출 시부터 급여 적용
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인