■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <신설 2017. 6. 2.>

특별현금급여수급계좌 입금신청서

※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

신청인

(수급자)

성  명

생년월일

주  소

(전화:                                   )

대리인

성  명

생년월일

유형

□ 가족이나 친족 또는 이해관계인(신청인과의 관계:                  )

□ 사회복지전담공무원

□ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자

※ 해당 유형에 ☑ 표시합니다.

주  소

(전화:                                   )

특별현금급여수급계좌

금융기관

예금주

계좌번호

「노인장기요양보험법」 제27조의2, 같은 법 시행령 제13조의2에 따라 특별현금급여를 위의 특별현금급여수급계좌로 입금하여 줄 것을 신청합니다.

년       월       일

신청인:                      (서명 또는 인)

대리인:                      (서명 또는 인)

국민건강보험공단이사장 귀하

첨부서류

1. 수급자 명의의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말합니다) 사본 1부

2. 대리인 관련 서류

가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우: 본인임을 확인할 수 있는 신분증

나. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증

다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자인 경우: 별지 제9호서식의 대리인 지정서

처 리 절 차

신청서 작성	□	접 수	□	신청사항 검토	□	계좌번호 등록
신청인
		처리기관 (국민건강보험공단)		처리기관 (국민건강보험공단)		처리기관 (국민건강보험공단)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]